자궁내막암 수술 중 동결절편(frozen section)에서 근층 침윤이 예상보다 깊게 나온 경우, 즉시 취할 조치는?

근층 침윤이 깊으면 림프절 절제술 범위를 확장해야 한다.

KMLE 핵심 해설 이 문제는 자궁내막암(Endometrial Carcinoma)의 수술 중 결정(Intraoperative Decision Making)에 관한 것입니다. 핵심은 동결절편 검사 결과가 수술 범위를 어떻게 즉시 변경하는지입니다.

증상 분석 및 진단 (Diagnosis): 자궁내막암의 표준 수술은 자궁적출술(Hysterectomy) 및 양측 난소난관절제술(BSO)입니다. 그러나 림프절 절제술의 필요성은 Pathognomonic! 종양의 병기(Stage)에 따라 달라집니다. 동결절편 검사는 수술 중에 근층 침윤 깊이(Myometrial Invasion Depth)를 빠르게 평가하여 병기를 예측하는 데 사용됩니다.

정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology): 정답은 ① 골반 및 부대동맥 림프절 절제술 추가입니다. 이유는 다음과 같습니다.
1. 림프절 전이 위험도 증가: 근층 침윤이 깊을수록(특히 1/2 이상) 골반 및 대동맥 주위 림프절로의 전이 가능성이 크게 증가합니다.
2. 병기 결정 및 치료 계획 수립: 림프절 전이 유무는 병기를 FIGO Stage III로 올리고, 이후 보조 치료(항암, 방사선)의 필요성을 결정하는 가장 중요한 인자 중 하나입니다. 수술 중에 림프절을 절제하여 병리 검사를 하는 것이 가장 정확한 병기 결정 방법입니다.
3. 수술적 치료의 원칙: 자궁내막암의 1차 치료는 가능한 한 완전한 수술적 병기 결정(Surgical Staging)입니다. 예상보다 고위험 소견(깊은 근층 침윤)이 발견되면, 수술 범위를 즉시 확장하여 완전한 병기 결정 수술을 수행해야 합니다.

오답 분석 (Distractor Analysis):
감별 포인트! ②번 수술 종료: 림프절 평가 없이 수술을 마치면 병기를 저평가(Understaging)하게 되어, 필요한 보조 치료를 받지 못해 재발 위험이 높아집니다.
감별 포인트! ③번 자궁경 소파술: 진단 단계에서 시행하는 검사입니다. 이미 암이 확진되고 자궁적출술까지 진행된 수술 중 상황에서는 의미가 없습니다.
감별 포인트! ④번 항암요법 시작 및 ⑤번 방사선치료 시작: 이들은 모두 수술 후 보조 치료(Adjuvant Therapy)에 해당합니다. 반드시 최종 병리 결과(특히 림프절 전이 유무)를 확인한 후에 결정해야 합니다. 수술 중에 즉시 시작하는 조치가 아닙니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 58세 여성, 비정상 자궁출혈로 진단받은 자궁내막암으로 복강경 보조 질식 자궁적출술(LAVH) 및 양측 난소난관절제술 예정. 수술 중 자궁을 적출한 후 동결절편 검사를 의뢰함.

진단적 접근:
1. 수술 전: MRI로 근층 침윤 깊이를 예측하지만, 최종 판단은 수술 중 조직 검사에 따름.
2. 수술 중 (본 문제 상황): 동결절편에서 근층 침윤 >50%로 보고됨 → 즉시 골반 및 부대동맥 림프절 샘플링/절제술로 수술 범위 확장.
3. 수술 후: 최종 병리 보고서를 기다려 병기(FIGO Stage)를 최종 결정하고, 필요 시 보조 치료(방사선/항암) 계획 수립.

치료 계획:
- 저위험군(Stage IA, Grade 1-2): 수술만으로 충분.
- 고위험군(Stage IB 이상, Grade 3, 림프절 전이 등): 보조 방사선 치료(질내/골반) 또는 항암화학요법(카보플라틴+파클리탁셀)을 고려.

주의사항: 동결절편 검사는 100% 정확하지 않을 수 있으므로, 최종 병리 결과와 불일치할 경우 치료 계획을 재조정해야 합니다.