자궁내막암

(1) 어떤 병인가

자궁내막암은 자궁 몸통의 내막에서 생기는 암이다.

국내에서 발생이 꾸준히 늘고 있는 부인암이다.

비만과 대사질환이 늘어난 것이 배경으로 꼽힌다.

폐경 뒤 여성에게 흔하지만 젊은 나이에도 생긴다.

다행히 증상이 일찍 나타나 초기에 발견되는 비율이 높다.

그래서 부인암 가운데 예후가 좋은 편에 속한다.

① 두 가지 유형으로 나눈다

1형은 에스트로겐 과노출에서 생기며 전체의 대부분을 차지한다.

자궁내막증식증을 거쳐 진행하고 유사내막모양 조직형이 많다.

비만한 폐경 전후 여성에게 생기고 분화도가 좋아 예후가 낫다.

2형은 에스트로겐과 관계없이 위축된 내막에서 생긴다.

장액성과 투명세포 조직형이 여기에 속한다.

마른 고령 여성에게 생기고 일찍 퍼져 예후가 나쁘다.

(2) 어떻게 나타나는가

폐경 후 출혈이 가장 흔하고 중요한 증상이다.

폐경 후 출혈 환자의 일부에서 이 암이 확인된다.

그래서 폐경 뒤의 어떤 출혈도 정상으로 보지 않는다.

폐경 전이면 불규칙하고 양이 많은 출혈로 온다.

진행하면 골반통과 냄새 나는 분비물이 생긴다.

검진 프로그램이 없으므로 증상이 곧 발견의 계기가 된다.

② 어떻게 퍼지는가

근육층을 파고들어 자궁 밖으로 나가는 것이 기본 경로다.

깊이 파고들수록 림프절로 갈 위험이 커진다.

자궁 위쪽 병변은 대동맥주위림프절로 바로 가기도 한다.

난관을 타고 복강으로 떨어져 퍼지는 경로도 있다.

장액성 조직형에서 이 복강 파종이 특히 잘 일어난다.

그래서 2형에서는 난소암처럼 복강 전체를 살핀다.

(1) 조직검사가 진단이다

외래 흡인생검으로 시작하는 것이 표준이다.

검체가 부족하거나 결과가 증상과 맞지 않으면 다음 단계로 간다.

자궁내시경과 소파술로 병변을 보면서 조직을 얻는다.

자궁경부 세포검사는 이 암을 거르는 검사가 아니다.

세포검사가 정상이어도 출혈이 있으면 내막을 확인한다.

이 구분이 실전에서 자주 흔들리는 자리다.

① 초음파는 보조로 쓴다

질을 통한 초음파로 내막 두께와 자궁 안 병변을 본다.

폐경 후 여성에서 내막이 얇으면 가능성이 낮아진다.

그러나 출혈이 이어지면 두께와 무관하게 조직을 본다.

2형은 위축된 내막에서 생겨 두께가 얇을 수 있다.

그래서 얇다는 이유로 안심하지 않는다.

두께는 다음 단계를 정하는 참고 자료일 뿐이다.

(2) 병기 전에 확인할 것

자기공명영상으로 근육층 침범 깊이와 자궁경부 침범을 본다.

침범 깊이가 림프절 전이 위험을 예고한다.

가슴배골반 컴퓨터단층촬영으로 먼 곳 전이를 확인한다.

CA-125는 진행된 경우에 오르며 추적에 참고한다.

동반질환이 많은 환자가 흔해 수술 전 평가가 중요하다.

비만, 당뇨병, 고혈압을 함께 정리해 둔다.

(1) 수술로 병기를 정한다

이 암은 수술을 하면서 병기를 매기는 수술적 병기설정을 한다.

자궁경부암이 영상과 진찰로 병기를 정하는 것과 다르다.

전자궁절제술과 양쪽 난소난관절제술이 기본이다.

복강 세척액을 받아 떨어져 나온 세포가 있는지 확인한다.

다만 이 결과는 병기를 올리지 않는다는 점을 함께 기억한다.

자궁 밖 침범, 3등급, 특수 조직형, 근층 절반 이상 침범이면 림프절을 뗀다.

최근에는 감시림프절 생검으로 절제 범위를 줄인다.

① 수술 접근과 난소 보존

초기암에서는 복강경이나 로봇 수술이 개복만큼 안전하다.

회복이 빠르고 합병증이 적어 비만 환자에게 특히 유리하다.

난소는 원칙적으로 함께 떼어 낸다.

에스트로겐 의존성 암이고 난소 전이 가능성도 있기 때문이다.

다만 젊고 초기인 일부에서는 난소 보존을 상의하기도 한다.

이때 린치증후군이 있으면 난소를 남기지 않는다.

② 병기의 뼈대

(2) 보조 치료

수술 결과로 재발 위험을 나누고 그에 맞춰 정한다.

저위험군은 수술만으로 끝낸다.

중간 위험군에는 질 근접치료를 더한다.

고위험군에는 골반 방사선이나 항암화학요법을 더한다.

2형 조직형은 병기가 낮아도 항암치료를 고려한다.

최근에는 분자 아형에 따라 치료를 나누는 방향으로 가고 있다.

③ 가임력을 남기려면

젊고 임신을 원하며 조건을 만족하면 수술을 미룰 수 있다.

분화도가 좋고 근육층 침범이 없는 1형에 한한다.

고용량 프로게스틴으로 치료하고 조직으로 반응을 확인한다.

되돌아오면 임신을 서둘러 시도하도록 돕는다.

출산을 마치면 자궁절제술을 다시 상의한다.

표준 치료가 아니라 조건부 선택임을 분명히 설명한다.

(1) 위험을 올리는 것과 낮추는 것

비만, 당뇨병, 이른 초경과 늦은 폐경, 미출산이 위험을 올린다.

다낭난소증후군처럼 오래된 배란장애도 마찬가지다.

에스트로겐 단독 보충과 타목시펜 사용이 위험을 높인다.

출산과 복합경구피임약, 프로게스틴 방출 자궁내장치는 위험을 낮춘다.

흡연은 이 암에 한해 위험을 낮춘다고 보고되지만 권할 일은 아니다.

다른 해가 훨씬 크기 때문이다.

(2) 린치증후군

린치증후군 여성에서는 자궁내막암 위험이 크게 올라간다.

대장암보다 자궁내막암이 먼저 나타나는 경우가 많다.

50세 이전 진단이나 가족력이 뚜렷하면 확인한다.

조직에서 불일치복구단백 검사를 시행한다.

확인되면 정기적인 대장 검진과 가족 상담으로 이어 준다.

출산을 마친 뒤 예방적 수술을 상의하기도 한다.

(3) 추적

치료를 마친 뒤 정해진 간격으로 진찰과 문진을 이어 간다.

재발은 대부분 첫 몇 년 안에 나타난다.

가장 흔한 재발 자리는 질 상부다.

그래서 질 출혈이 다시 생기면 바로 확인한다.

질에만 재발했고 방사선을 받지 않았으면 구제 치료로 좋은 결과를 얻는다.

체중과 대사 지표를 관리하는 것이 이차암 예방에도 도움이 된다.

(4) 자주 걸리는 함정 아홉

첫째, 폐경 후 출혈을 위축성 변화로만 설명하는 것이다.

둘째, 자궁경부 세포검사가 정상이라고 안심하는 것이다.

셋째, 내막이 얇다고 조직검사를 생략하는 것이다.

넷째, 근종이나 샘근육증이 보인다고 악성을 배제하는 것이다.

다섯째, 자궁이 있는 환자에게 에스트로겐만 보충하는 것이다.

여섯째, 젊은 환자에서 유전 요인을 살피지 않는 것이다.

일곱째, 가임력 보존을 표준 치료처럼 설명하는 것이다.

여덟째, 치료 뒤 추적에서 질 출혈을 대수롭지 않게 넘기는 것이다.

아홉째, 비만 환자에게 체중 관리의 이유를 설명하지 않는 것이다.

(5) 어디로 이어지는가

전 단계 병변은 part17 자궁내막증식증에 있다.

출혈의 전체 접근 순서는 part5 비정상 자궁출혈에서 다룬다.

배란장애가 배경이면 part7 다낭난소증후군을 함께 본다.

폐경 호르몬치료의 원칙은 part8 폐경에 정리되어 있다.

병기설정의 일반 원칙은 part16 자궁경부암에서 다룬다.

[근거] 의사 국가시험 출제범위(부인과) · 대한산부인과학회 진료지침 · 표준 산부인과학 교과