48세 여성이 1년간의 무월경 후 질 출혈. 내막 생검에서 자궁내막암 진단. 병기 평가로 첫 단계에 포함되어야 할 영상검사는?

자궁외 침윤평가를 위해 복부-골반 CT가 병기 결정의 기본이다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 자궁내막암(Endometrial Carcinoma)으로 진단되었습니다. 병기 평가의 첫 단계는 자궁외 전이 및 국소 침윤 여부를 평가하는 것입니다. 진단 및 병기 평가의 핵심: 자궁내막암은 가장 흔한 부인과 악성종양 중 하나로, 조기 증상(비정상 자궁 출혈)으로 인해 비교적 조기에 발견되는 경우가 많습니다. 병기 평가는 수술적 병기(FIGO)를 기준으로 하며, Pathognomonic! 수술 전 영상 평가는 자궁근층 침윤 깊이, 자궁경부 침범, 림프절 전이, 원격 전이를 확인하는 데 목적이 있습니다. 정답 근거 및 기전: 핵심! 자궁내막암의 표준 수술 전 영상 평가는 복부-골반 CT입니다. 이유는 다음과 같습니다. 1. 자궁외 전이 평가: 자궁내막암은 림프절(골반 및 대동맥 주위), 폐, 간, 복막 등으로 전이될 수 있습니다. 복부-골반 CT는 이러한 주요 전이 부위를 한 번에 스크리닝할 수 있는 가장 효율적인 검사입니다. 2. 국소 침윤 평가: CT는 자궁근층 침윤 깊이와 자궁경부 침범 여부를 어느 정도 평가할 수 있으며, 특히 림프절 비대를 잘 보여줍니다. 3. 가이드라인: NCCN(National Comprehensive Cancer Network) 가이드라인을 포함한 대부분의 진료 지침에서, 자궁내막암의 초기 병기 평가(특히 고위험군이 의심되거나 증상이 있는 경우)에 복부-골반 CT를 권고합니다. 오답 분석: 감별 포인트! ② 경부 MRI: 자궁경부암의 국소 침윤 평가에는 최적의 검사이지만, 자궁내막암의 전신 전이 평가에는 부적합합니다. 자궁내막암에서 MRI는 주로 자궁근층 침윤 깊이를 매우 정확하게 평가할 때 선택적으로 사용됩니다(예: 저등급 종양에서 보존 수술 계획 시). 그러나 "병기 평가의 첫 단계"로서 가장 광범위한 정보를 제공하는 것은 CT입니다. ③ PET-CT: 매우 민감도가 높은 검사이지만, 비용이 많이 들고 1차 검사로는 권고되지 않습니다. 주로 재발암 검색이나, 다른 검사에서 전이가 의심되지만 확진이 어려울 때 사용됩니다. ④ 질 초음파: 자궁내막 두께 측정이나 기본적인 자궁/난소 평가에는 유용하지만, 림프절 전이나 원격 전이를 평가할 수 없어 병기 평가의 첫 단계 검사로는 부적합합니다. ⑤ 폐 CT: 폐는 자궁내막암의 흔한 전이 부위 중 하나이므로 중요합니다. 그러나 복부-골반 CT를 시행할 경우 대부분 흉부 CT도 함께 촬영하여(흉부-복부-골반 CT) 평가하므로, 폐만 단독으로 평가하는 것은 포괄적이지 않습니다. 치료 알고리즘: 1. 확진: 비정상 자궁 출혈 → 자궁내막 생검/소파술 → 조직학적 진단. 2. 수술 전 병기 평가 (가장 적절한 다음 단계): 복부-골반 CT (흉부 CT 포함)를 시행하여 전이 유무 평가. 3. 확정적 치료: 근본적 자궁적출술(Radical Hysterectomy) 및 양측 난소낭관적출술(BSO) + 골반 및 대동맥 주위 림프절 청소술이 표준 치료입니다. 수술 중 발견 소견이 최종 병기를 결정합니다. 4. 보조 치료: 병기, 조직학적 등급, 림프혈관 침범 등 위험 인자에 따라 방사선 치료나 화학요법을 추가합니다.
핵심 알고리즘 자궁내막암 진단 및 초기 관리
비정상 자궁 출혈 (폐경 후/비정기적) → 자궁내막 생검(진단) → 수술 전 영상 평가: 복부-골반 CT → 수술적 병기 결정 및 치료(자궁적출술 등) → 병기/위험도에 따른 보조 치료
감별 진단 table

검사	주요 용도/장점	자궁내막암 병기 평가에서의 위치
복부-골반 CT	전신 전이(림프절, 간, 복막) 스크리닝, 비침습적, 빠름	수술 전 표준 평가 (1차 선택)
자궁 MRI	자궁근층 침윤 깊이 정확한 평가, 자궁경부 침범 평가	국소 침윤 정밀 평가 시 선택적 사용
PET-CT	전신 대사 활성 평가, 재발암 검색 민감도 높음	1차 검사 아님, 재발 또는 불확실한 전이 평가 시
질 초음파	자궁내막 두께 측정, 초기 선별 검사	병기 평가에는 부적합

KMLE 족보 암기법 "자궁내막암, 병기 보려면 CT 한방!"
- 자궁내막암 → 내부 장기 전이 중요 → 복부-골반 CT
- 자궁경부암 → 경부 침윤 중요 → 골반 MRI
이렇게 암의 위치에 따라 첫 영상검사가 다르다는 점을 대비해서 암기하세요.
최신 가이드라인 변화 과거에는 모든 자궁내막암 환자에게 CT를 routine으로 시행하지 않았지만(조기 저위험군은 생략 가능), 현재 가이드라인은 고위험군 특징(고등급, 자궁근층 침윤 의심, 임상적 전이 증상 등)이 있거나, 수술 전 포괄적 평가가 필요할 경우 복부-골반 CT를 적극 권고하는 방향으로 변화했습니다. 문제에서 "병기 평가로 첫 단계"라고 명시했으므로, CT가 정답입니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 48세 여성, 폐경 후 1년 만에 질 출혈 발생. 내막 생검 결과 자궁내막 선암(Endometrioid adenocarcinoma) 진단. 과거력 특이사항 없음. 신체검진 상 복부 압통이나 종괴 촉진되지 않음.

진단적 접근: 1. 가장 먼저 할 검사 (Best Next Step): 복부-골반 CT (흉부 CT 포함)를 시행하여 림프절, 간, 폐, 복막 등의 전이 유무를 평가합니다. 2. 선택적 추가 검사: CT에서 자궁근층 침윤이 불분명하거나, 환자가 자궁 보존 수술을 원하는 경우 등에는 자궁 MRI를 추가로 고려할 수 있습니다. 3. 확진 및 최종 병기: 수술(자궁적출술+림프절 청소술)이 최종 병기를 결정하고 동시에 치료가 됩니다.

치료 계획: - 표준 수술: 전자궁적출술(Total hysterectomy) + 양측 난소낭관적출술(BSO) + 골반/대동맥 주위 림프절 샘플링 또는 청소술. - 수술 후 병리 결과(침윤 깊이, 등급, 림프절 전이 등)에 따라 위험도를 분류하고, 고위험군일 경우 보조 방사선 치료 또는 화학요법을 시행합니다.

주의사항: - 폐경 후 출혈은 반드시 악성 종양을 배제해야 하는 증상입니다. 자궁내막암이 배제되더라도 다른 원인(자궁내막 위축, 폴립, 호르몬 영향 등)을 찾아야 합니다. - CT 조영제 사용 시 신기능과 알레르기 반응을 확인해야 합니다.
레지던트 선배의 팁 "자궁내막암과 자궁경부암의 첫 영상검사를 혼동하는 학생들이 많아요. 외우기 쉽게 정리하면: 자궁'내막'암 → '내'부 장기 전이 봐야죠 → 복부 CT / 자궁'경부'암 → '경'부 주변 침범 봐야죠 → 골반 MRI. 문제에서 '병기 평가의 첫 단계'라고 하면, 광범위한 전이 평가가 가능한 CT를 떠올리세요. PET-CT는 너무 비싸고 1차 검사가 아니에요!"