심화 해설
KMLE 핵심 해설
이 문제는 자궁내막의 전암성 병변인 비정형 자궁내막증식증(Atypical Endometrial Hyperplasia / Endometrial Intraepithelial Neoplasia, EIN)과 자궁내막암(Endometrioid Carcinoma)을 조직학적으로 구분하는 절대적 기준을 묻고 있습니다.
Pathognomonic! 자궁내막암의 진단을 위한 필수 조건은 자궁근층으로의 실질적인 기질 침윤(Stromal invasion)입니다. 이는 악성 세포가 기저막(Basement membrane)을 뚫고 자궁근층(Myometrium) 내로 침투하는 현상을 의미합니다. 반면, 비정형 증식증은 비록 세포의 비정형성(Atypia)이 뚜렷하더라도, 그 이상의 증식이 기저막 내에서만 국한되어 있습니다. 즉, '침윤'이라는 한 단계가 더 추가되어야 암으로 진단됩니다.
감별 포인트! 다른 선택지들은 중요한 소견이지만, 감별의 '핵심 기준'이 될 수 없습니다.
① 선 구조의 밀집도: 비정형 증식증과 암 모두에서 증가할 수 있는 소견입니다.
② 자궁내막 기질의 감소: 선-기질 비율의 변화는 비정형 증식증(EIN)의 진단 기준 중 하나이지만, 암과의 감별에는 특이적이지 않습니다.
③ 선종 내 핵의 비대 유무: 이는 '비정형성(Atypia)' 자체를 의미하며, 비정형 증식증의 정의에 포함됩니다. 암도 비정형성을 보이므로, 이 소견만으로는 양자를 구분할 수 없습니다.
⑤ 자궁내막 폴립의 동반 유무: 양성 병변으로, 암이나 증식증과 동반될 수 있으나 감별 기준이 아닙니다.
따라서, 조직학적으로 '암'이라고 부르기 위한 최종 관문은 기질 침윤의 증거를 확인하는 것입니다.
임상 시나리오
임상 사례 분석 (Case Study)
환자 증례: 55세 폐경 후 여성이 비정상적 자궁출혈(AUB)을 주소로 내원했습니다. 초음파상 자궁내막 두께가 12mm로 두꺼워져 진단적 자궁경 및 소파술(D&C)을 시행했습니다.
진단적 접근: 채취된 조직을 병리과로 보내 H&E 염색 표본을 검토합니다. 병리 의사는 복잡한 선 구조와 핵의 비정형성을 관찰하지만, 기저막의 연속성이 유지되고 자궁근층으로의 침윤 소견은 보이지 않습니다.
치료 계획: 이 경우 '비정형 자궁내막증식증'으로 진단됩니다. 이는 고위험 전암병변이므로, 가임기 여성이 아니면 전자궁적출술(Total hysterectomy)이 표준 치료입니다. 가임기 여성이고 출산을 원한다면, 고용량 프로게스테론(Progestin) 치료를 시도할 수 있으나, 철저한 추적 관찰(반복 생검)이 필수적입니다.
주의사항: 소파술만으로는 침윤의 깊이를 정확히 평가하기 어려울 수 있습니다. 침윤이 강력히 의심되거나, 소파술标本에서 이미 암세포가 확인된 경우에는 MRI 등을 통해 침윤 깊이를 평가한 후 수술 범위를 결정합니다.
레지던트 선배의 팁
"자궁내막암 병리 판독에서 '침윤(Invasion)'을 찾는 게 가장 중요해요. 침윤이 없으면 아무리 세포가 이상해도 '암'이라고 진단할 수 없어요. 반대로, 침윤이 있으면 비교적 경미한 비정형성만 있어도 암으로 분류됩니다. '침윤 유무'라는 이분법적 기준을 꼭 기억하세요!"
학습 참고용입니다. 실제 임상은 최신 지침과 소속 기관 프로토콜을 따르세요.