Case Analysis
55세 폐경 후 여성의 질 출혈(Postmenopausal bleeding)은 자궁내막암(Endometrial cancer)의 경고 증상입니다. 골반 초음파에서 자궁내막 두께(Endometrial thickness)가 12mm로 정상 폐경 후 두께(보통 <5mm)를 초과하여 조직학적 평가가 필요함을 시사합니다. 자궁내막 생검(Endometrial biopsy) 결과는 '이형성(atypia)을 동반한 복잡 자궁내막 증식증(Complex endometrial hyperplasia with atypia)'입니다. WHO 분류에 따르면, 이 병변은 전암 병변(premalignant lesion)으로 간주되며, 자궁내막양 선암(Endometrioid adenocarcinoma)으로 진행될 위험이 매우 높습니다(약 25-40%). 따라서, 이는 단순한 호르몬 치료 대상이 아닌, 확진 및 치료를 위한 수술적 절제가 필요한 상태입니다.
Mnemonic
자궁내막 증식증의 치료 결정은 'Atypia'의 유무로 갈립니다. "Atypia = Ablation (of uterus)" 즉, 이형성이 있으면 자궁을 제거(자궁절제술)해야 합니다. 이형성이 없으면(Simple/Complex hyperplasia without atypia) 프로게스틴(Progestin) 치료가 1차 선택입니다.
Management
이형성을 동반한 복잡 자궁내막 증식증의 표준 치료는 전자궁적출술(Total hysterectomy)입니다. 난소도 함께 제거하는 양측 난관난소적출술(Bilateral salpingo-oophorectomy)을 동시에 시행하는 것이 일반적입니다. 이는 1) 숨겨진 침윤성 암을 배제하고, 2) 진행을 막으며, 3) 폐경 후 여성에서 난소암 위험을 제거하기 위함입니다. 수술 후 최종 조직병리 결과를 확인하여 암이 발견될 경우 병기 및 추가 치료를 결정합니다.
Critical Warning이형성(atypia)을 동반한 증식증에 대해 호르몬 치료만 시행하는 것은 치명적 실수입니다. 진행성 암을 놓칠 수 있으며, 치료 실패율이 높습니다. 또한, Tamoxifen은 선택적 에스트로겐 수용체 조절제(SERM)로 자궁내막 증식증/암의 위험 인자입니다. 문제에 Tamoxifen 복용력이 명시되지 않았으므로, 선택지 4는 이 환자의 적절한 치료가 아닙니다.
폐경 후 질 출혈 — Postmenopausal bleeding은 반드시 평가가 필요한 증상으로, 자궁내막암의 가장 흔한 초기 증상입니다. 첫 번째로 배제해야 할 질환이며, 초음파로 자궁내막 두께를 측정하고 필요시 생검을 시행합니다.
복잡 자궁내막 증식증 — Complex endometrial hyperplasia는 선세포의 구조적 배열 이상(복잡성)이 있는 자궁내막의 비정상적 증식을 의미합니다. 이형성(atypia)의 유무에 따라 치료와 예후가 극명하게 달라집니다.
이형성 — Atypia는 세포 핵의 다형성(Pleomorphism), 극성 상실, prominent nucleoli 등의 세포학적 이상을 말합니다. 자궁내막 증식증에서 이형성의 존재는 악성 전환 위험을 급격히 높이는 가장 중요한 조직학적 인자입니다.
자궁절제술 — Hysterectomy는 이형성을 동반한 자궁내막 증식증의 표준 치료법입니다. 대부분 전자궁적출술(Total hysterectomy)과 양측 난관난소적출술(BSO)을 동시에 시행합니다.
자궁내막 생검 — Endometrial biopsy는 폐경 후 출혈 평가의 핵심 검사로, Pipelle이나 기구를 이용해 자궁내막 조직을 채취합니다. 조직병리학적 진단을 내릴 수 있는 최소 침습적이면서도 정확도가 높은 방법입니다.