47세 여성이 부정 자궁출혈로 내원하여 자궁내막증식증으로 진단받고 치료 중이다. 초기 병변은 복합 자궁내막증식증으로 확인되어 고용량 황체호르몬 치료를 6개월간 시행하였다. 치료 후 시행한 추적 자궁내막생검 결과는 다음과 같다. 환자는 3명의 자녀가 있으며 추가 임신 계획은 없다. 다음으로 가장 적절한 치료는?
Case Analysis
비정형 자궁내막증식증(complex atypical hyperplasia)은 자궁내막암으로 진행할 위험이 높은 전암성 병변입니다. 또한 진단 시 약 20~30%에서 이미 자궁내막암이 동반되어 있을 수 있습니다.
따라서 임신 계획이 없는 환자에서는 자궁절제술이 표준 치료입니다. 본 환자는 황체호르몬 치료 이후에도 비정형 병변이 확인되어 치료 실패로 판단되며, definitive treatment인 자궁절제술이 필요합니다.
Prof's Note
국시 핵심은 다음과 같습니다.
비정형 없음 → progestin 치료
비정형 있음 → 자궁절제술
치료 중 비정형 발생 → 즉시 수술
Management
비정형 발생 → 자궁절제술
임신 원함 → 제한적으로 호르몬 치료 고려
치료 실패/진행 → 수술
Critical Warning
비정형 자궁내막증식증은 자궁내막암으로 진행 위험이 높으며, 치료 지연 시 암으로 발전할 수 있으므로 반드시 definitive treatment가 필요합니다.
복잡 자궁내막 증식증 — 자궁내막 샘의 구조적 복잡성(밀집, 분지)이 증가한 상태로, 비정형성(Atypia)이 없는 경우에도 자궁내막암 위험이 단순 증식증보다 높습니다. Progestin 치료의 1차 적응증이지만, 실패 시 수술적 치료를 강력히 고려합니다.
Progestin — 자궁내막 증식증의 1차 약물 치료제입니다. 에스트로겐의 증식 작용을 길항하여 자궁내막을 위축시키고 정상화를 유도합니다. 치료 반응 평가는 3-6개월 후 추적 생검으로 시행합니다.
자궁절제술 — 자궁을 완전히 제거하는 수술입니다. 보존적 치료에 실패하거나, 비정형성 증식증, 또는 임신 계획이 없는 환자에서의 자궁내막 증식증의 확정적 치료법입니다. 악성 변화의 위험을 근본적으로 제거합니다.
GnRH agonist — 뇌하수체의 GnRH 수용체를 지속적으로 자극하여 결국 LH, FSH 분비를 억제하고, 이로 인해 가역적인 저에스트로겐 상태를 유도하는 약제입니다. 자궁내막증이나 자궁근종 등의 치료에 사용됩니다.
Aromatase inhibitor — 아로마타제 효소를 억제하여 말초 조직에서의 안드로겐에서 에스트로겐으로의 전환을 차단하는 약제입니다. 주로 에스트로겐 수용체 양성 유방암의 치료에 사용되며, 자궁내막 질환 치료에서는 표준 지위가 아닙니다.