38세 여성이 최근 4개월간 지속되는 비정상 자궁출혈을 주소로 내원하였다. 초음파 검사에서 자궁내막 두께는 15 mm로 증가되어 있었다. 자궁내막 생검을 시행한 결과 endometrial hyperplasia without atypia로 확인되었다. 환자는 향후 임신을 원하고 수술적 치료는 원하지 않는다. 이 환자의 가장 적절한 처치는?
Case Analysis
자궁내막증식증은 atypia 여부에 따라 치료가 달라지며, atypia가 없는 경우에는 자궁내막암으로 진행할 위험이 낮아 보존적 치료가 기본입니다. 이 환자는 임신을 원하고 수술을 원하지 않으므로 자궁을 보존하는 치료가 필요합니다. Levonorgestrel 자궁내 장치(LNG-IUS)는 국소적으로 높은 농도의 프로게스틴을 제공하여 자궁내막 증식을 억제하고 병변의 퇴행을 유도하는 효과적인 치료입니다. 따라서 가장 적절한 선택입니다.
Prof's Note
비정상 자궁출혈 + 자궁내막 두께 증가 + biopsy에서 atypia 없음 상황입니다. 핵심은 “without atypia → 보존적 치료”이며, 환자의 임신 희망이 치료 선택을 강화합니다.
Management
Without atypia: LNG-IUS 또는 progestin
With atypia: 자궁절제술 또는 progestin
Critical Warning
에스트로겐 치료를 선택하는 것은 병태를 악화시키는 대표적인 오답입니다. 또한 atypia가 없다고 해서 단순 관찰만 하는 것도 적절하지 않을 수 있습니다
단순 증식증(Simple Hyperplasia) — 자궁내막의 과도한 증식으로, 세포의 비정형성(Atypia)이 동반되지 않은 상태. 지속적인 에스트로겐 노출(무배란 등)로 인해 발생하며, 악성 전환 위험은 낮음(<5%). 프로게스틴 호르몬 치료에 잘 반응함.
무배란 주기(Anovulatory Cycle) — 난자가 배출되지 않는 월경 주기. 프로게스테론 분비가 없어 에스트로겐의 지속적 자극만 존재하게 되며, 이는 자궁내막 증식증이나 불규칙한 자궁 출혈의 주요 원인이 됨.
Progestin — 프로게스테론 또는 그 유사체. 자궁내막에 대한 에스트로겐의 증식 효과를 길항하여, 자궁내막을 분비기로 전환시키고 안정화시키는 역할을 합니다. 단순 증식증의 일차 치료제로 사용됨.
자궁내막 생검(Endometrial Biopsy) — 자궁내막 조직의 일부를 채취하여 현미경으로 검사하는 시술. 비정형 자궁내막 증식증이나 자궁내막암을 진단하는 데 있어 필수적인 검사이며, 호르몬 치료의 반응 평가에도 사용됨.
비정형 증식증(Atypical Hyperplasia) — 자궁내막 증식증에 세포적 비정형성이 동반된 상태. 자궁내막암의 전구 병변으로, 악성 전환 위험이 높아(약 30%) 자궁절제술이 일차 치료 옵션으로 강력히 고려됩니다. 단순 증식증과의 감별이 매우 중요함.