KMLE 핵심 해설
이 문제는
자궁내막 증식증(Endometrial Hyperplasia)의 병태생리와
프로게스틴(Progestin)의 치료 기전을 묻는 핵심 문제입니다.
증상 분석 및 진단 (Diagnosis): 자궁내막 증식증은
감별 포인트! 지속적인
에스트로겐(Estrogen) 자극에 노출되어 자궁내막이 비정상적으로 증식하는 상태입니다. 주요 원인은 무배란, 비만, 에스트로겐 단독 요법 등입니다. 비정형 증식증은 자궁내막암의 전구 병변으로 간주됩니다.
정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology): 핵심!
프로게스틴(Progestin) 치료의 주된 목적은
에스트로겐에 의해 증식된 자궁내막을 위축시키는 것입니다. 이는 두 가지 주요 기전을 통해 이루어집니다:
1.
분화 유도: 프로게스틴은 증식기 내막을 분비기 내막으로 분화시켜, 에스트로겐 수용체 발현을 감소시키고 세포 증식을 멈춥니다.
2.
세포자살(Apoptosis) 촉진: 프로게스틴은 자궁내막 세포의 세포자살을 유도하여 조직을 위축시킵니다. 이 과정은 프로게스틴 수용체를 매개로 합니다.
따라서 정답은 "자궁내막 세포의 분화와 Apoptosis를 유도하여"입니다.
오답 분석 (Distractor Analysis):
① 자궁내막 기저층의 혈류를 차단하여: 프로게스틴의 주요 작용 기전이 아닙니다. 혈류 차단은 다른 치료(예: 자궁동맥 색전술)의 기전입니다.
② 에스트로겐 수용체와 결합하여 DNA 복제를 방해하여:
감별 포인트! 에스트로겐 수용체와 결합하여 길항하는 것은
선택적 에스트로겐 수용체 조절제(SERM)인 타목시펜(Tamoxifen) 등의 기전입니다. 프로게스틴은 프로게스테론 수용체에 작용합니다.
④ 자궁내막의 염증 반응을 억제하여: 프로게스틴의 부수적인 항염증 효과는 있을 수 있으나, 증식증 치료의 주된 기전은 아닙니다.
⑤ GnRH 분비를 촉진하여: 정반대입니다. 프로게스틴은
음성 되먹임(Negative feedback)을 통해 GnRH와 FSH/LH 분비를 억제하여 난소의 에스트로겐 생성을 간접적으로 줄입니다. 하지만 이것이 자궁내막에 대한 직접적인 치료 기전은 아닙니다.
치료 알고리즘 (Treatment Algorithm):
1.
진단: 자궁내막 조직검사(Endometrial biopsy) 또는 소파술(D&C)로 확진.
2.
비정형성 없는 증식증 치료:
프로게스틴(Progestin)이 1차 치료. 경구용(MPA), 자궁내 장치(Levonorgestrel-IUS) 등.
3.
비정형성 있는 증식증 치료: 자궁적출술(Hysterectomy)이 표준 치료. 보존적 치료(고용량 프로게스틴)는 출산을 원하는 젊은 여성에서만 고려.
4.
추적 관찰: 치료 후 3-6개월 내 재검사로 반응 평가.
핵심 알고리즘
자궁내막 증식증 (에스트로겐 과다 노출) → 프로게스틴 치료 → 1. 자궁내막 세포 분화 유도 (분비기로 전환) → 2. 세포자살(Apoptosis) 촉진 → 자궁내막 위축 → 치료 효과
감별 진단 table
| 구분 | 자궁내막 증식증 (비정형 없음) | 자궁내막암 (Endometrial Cancer) |
|---|
| 병리 | 선-간질 비율 증가, 세포 비정형성 없음 | 세포 비정형성, 간질 침윤 |
| 주요 치료 | 프로게스틴 보존 치료 | 자궁적출술 + 수술 후 병기 결정 |
| 예후 | 양호, 암 전환 위험 낮음 | 병기와 등급에 따라 다름 |
약물 포인트
•
Medroxyprogesterone Acetate (MPA): 합성 프로게스틴. 경구용, 근육주사용.
•
기전: 프로게스테론 수용체 작용제 → 자궁내막 분화 & 세포자살.
•
부작용: 불규칙 출혈, 체중 증가, 우울감, 혈전증 위험 증가.
•
금기/주의: 활동성 혈전증, 불분명한 질 출혈, 간질환, 유방암 등 에스트로겐 의존성 종양 병력.
KMLE 족보 암기법
프로게스틴 작용 =
"분(화)사(망)" (분화 유도 + 세포사멸(Apoptosis) 촉진)
최신 가이드라인 변화
• 비정형성 없는 자궁내막 증식증에서
Levonorgestrel 방출 자궁내 장치(LNG-IUS)가 경구 프로게스틴보다 더 효과적이고 부작용이 적은 1차 치료 옵션으로 권고되고 있습니다 (ACOG, 2015).