43세 여성이 다낭성난소증후군(POS)으로 치료 중이다. 무배란이 지속되며 내막 두께가 14mm로 측정되었다. 자궁내막 생검에서 복합형 비정형 증식증 진단을 받았다. 향후 치료계획으로 가장 적절한 것은?

가임력 보존이 목표일 때 고용량 프로게스틴 치료와 주기적 내막 생검이 표준이다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 다낭성난소증후군(Polycystic Ovary Syndrome, PCOS)으로 인한 무배란과 복합형 비정형 증식증(Complex Atypical Hyperplasia, CAH)이 동반된 전형적인 사례입니다. 무배란 상태에서는 프로게스테론(Progesterone)의 보호 작용 없이 에스트로겐(Estrogen)이 지속적으로 자궁내막을 자극하여 증식과 비정형성을 유발합니다. 내막 두께 14mm는 정상 월경 주기 여성의 배란기 후 내막 두께(약 7-14mm)의 상한선에 해당하며, 무배란 환자에서는 비정형 증식증을 의심할 만한 두껍고 불균일한 내막 소견을 보입니다.

정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology)
핵심! 복합형 비정형 증식증(CAH)은 자궁내막암(Endometrial Cancer)의 전암 병변(Precancerous lesion)으로 간주됩니다. 가임 연령의 여성에서 가임력 보존(Fertility preservation)이 목표일 때, 고용량 프로게스틴(High-dose progestin) 치료가 1차 선택 치료입니다. 프로게스틴은 에스트로겐에 의해 증식된 내막 세포에 작용하여 분화를 유도하고 세포 사멸(Apoptosis)을 촉진하여 비정형 증식증을 퇴행시킵니다. 치료 후 Pathognomonic! 반응을 평가하기 위해 추적 내막 생검(Follow-up endometrial biopsy)이 필수적입니다. 이는 치료 성공 여부(병리학적 완전 관해)를 확인하고, 치료 실패 시 더 적극적인 치료(예: 자궁적출술)로 전환할 결정적 근거가 됩니다.

오답 분석 (Distractor Analysis)
감별 포인트! ②번 GnRH agonist 단독요법은 에스트로겐 수치를 낮추지만, 프로게스틴의 직접적인 분화 유도 효과가 없어 CAH의 1차 치료로는 권장되지 않습니다. 주로 자궁근종이나 중증 자궁내막증의 보조 치료로 쓰입니다.
③번 에스트로겐 병용요법은 오히려 에스트로겐 자극을 가중시켜 병변을 악화시킬 수 있어 절대 금기입니다.
④번 항암 화학요법은 이미 침윤성 자궁내막암이 진단된 경우의 치료이며, 전암 병변인 CAH에는 적용되지 않습니다.
⑤번 자궁경하 절제술은 가임력 보존이 목표가 아닌, 가임을 원하지 않거나 고용량 프로게스틴 치료에 실패한 환자, 또는 자궁내막암이 의심/확진된 경우의 표준 치료입니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례 (Patient Presentation): 43세 여성, PCOS 과거력. 주소: 불임/월경 불순. 무배란 지속. 초음파상 자궁내막 두께 14mm.
진단적 접근 (Diagnostic Work-up): 1) 무배란 여성에서 두꺼운 내막(>4mm in postmenopausal, 무배란 여성에서는 더 두꺼울 수 있음) → 2) 자궁내막 생검(Endometrial biopsy) (확진 검사) → 3) 병리 결과: 복합형 비정형 증식증(CAH).
치료 계획 (Management Plan): 가임력 보존 목표 하, 메드록시프로게스테론 아세테이트(Medroxyprogesterone acetate, MPA) 고용량(예: 10-20mg/일) 또는 메게스트롤 아세테이트(Megestrol acetate) 경구 투여. 치료 기간은 일반적으로 3-6개월. 치료 종료 후 3-6개월 이내에 반드시 추적 내막 생검 시행.
주의사항 (Contraindications & Warning): 프로게스틴 치료 중 체중 증가, 우울감, 두통 등 부작용 모니터링 필요. 추적 생검에서 지속적이거나 악화된 CAH 또는 자궁내막암이 발견되면, 가임력 보존 목표를 재고하고 자궁적출술을 고려해야 합니다.