비정형 자궁내막증식증으로 진단된 환자에서 병리적으로 가장 특징적인 소견은?

비정형 증식증은 복잡한 샘 구조와 세포핵 비정형성으로 구별된다.

KMLE 핵심 해설 이 문제는 자궁내막증식증(Endometrial Hyperplasia)의 병리학적 분류와 특징을 묻는 문제입니다. 핵심은 비정형 자궁내막증식증(Atypical Endometrial Hyperplasia)의 정의를 정확히 아는 것입니다. 증상 분석 및 진단 (Diagnosis): "비정형 자궁내막증식증"은 자궁내막암(Endometrial Carcinoma)의 전구 병변(Precursor lesion)으로, 자궁내막암의 위험도가 약 30%까지 증가하는 중요한 상태입니다. WHO 분류에 따르면, 자궁내막증식증은 세포의 비정형성(Atypia) 유무에 따라 가장 크게 나뉩니다. 정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology): 정답은 ① 샘 구조의 밀집과 비정형 세포핵입니다. Pathognomonic! 비정형 자궁내막증식증의 핵심 병리 소견은 두 가지입니다: 1. 샘 구조의 이상 (Architectural abnormality): 샘의 밀집도가 증가하고, 복잡한 구조(예: 가지치기, 유두 내 돌출)를 보입니다. 2. 세포핵의 비정형성 (Cytological atypia): 핵이 크고, 모양이 불규칙하며, 핵소체(Prominent nucleoli)가 뚜렷하고, 염색질 분포가 거칠어집니다. 이 두 가지가 동시에 존재해야 비정형 증식증으로 진단합니다. 단순히 샘 구조만 복잡해도 비정형이 없으면 "비정형 없는 복잡성 증식증(Complex Hyperplasia without Atypia)"입니다. 오답 분석 (Distractor Analysis): 감별 포인트! ② 점액과산생(Mucinous metaplasia): 자궁내막 샘 상피가 점액 분비 세포로 변한 것을 말합니다. 비정형 증식증의 필수 조건이 아니며, 다른 양성 병변에서도 관찰될 수 있습니다. ③ 유두모양 증식(Papillary proliferation): 자궁내막 샘 내부에 유두상 돌출이 생기는 구조적 변화의 일종입니다. 비정형 증식증에서 관찰될 수는 있지만, 이것만으로는 진단할 수 없습니다. 오히려 자궁내막암의 일부 아형(예: 장액성 암)에서 더 특징적일 수 있습니다. ④ 평활근비대(Smooth muscle hypertrophy): 자궁근층(Myometrium)의 병변으로, 자궁근종(Leiomyoma)에서 주로 보입니다. 자궁내막 증식증은 내막의 병변이므로 관련이 없습니다. ⑤ 혈관 증식(Vascular proliferation): 다양한 염증성 또는 종양성 병변에서 비특이적으로 관찰될 수 있습니다. 비정형 증식증의 진단 기준이 아닙니다. 치료 알고리즘 (Treatment Algorithm): 비정형 자궁내막증식증은 자궁내막암의 고위험 전구 병변이므로, 표준 치료는 자궁적출술(Hysterectomy)입니다. 특히 가임기를 지난 여성에서는 확진 후 적극적으로 권고됩니다. 가임기 여성에서 임신을 원하는 경우, 고용량 프로게스테론(Progesterone) 치료(예: 메드록시프로게스테론 아세테이트, LNG-IUD)로 회귀를 유도할 수 있으나, 치료 후에도 지속적인 생검을 통한 추적 관찰이 필수적입니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례 (Patient Presentation): 55세 폐경 후 여성이 질 출혈을 주소로 내원했습니다. 과거력 특이사항 없음. 초음파 검사에서 자궁내막 두께가 15mm로 두꺼워진 소견을 보였습니다. 진단적 접근 (Diagnostic Work-up): 1. 가장 먼저 할 검사: 자궁내막 생검(Endometrial biopsy) 또는 진단적 소파술(D&C). 초음파만으로는 악성 여부를 판단할 수 없습니다. 2. 확진 검사: 생검 조직의 병리학적 검사(Histopathological examination)가 금표준(Gold standard)입니다. 여기서 비정형성 유무를 판단합니다. 치료 계획 (Management Plan): 병리 결과가 "비정형 자궁내막증식증"으로 나온 경우, 이 환자는 폐경 후 여성이므로 자궁적출술이 1차 치료입니다. 복강경 또는 로봇 보조 수술을 고려할 수 있습니다. 주의사항 (Contraindications & Warning): 비정형 증식증은 생검만으로는 이미 숨겨진 침윤성 암(Invasive carcinoma)이 공존할 위험이 최대 43%에 이릅니다. 따라서 수술 중 동결 절편 검사(Frozen section)를 시행하여 암의 존재 여부를 확인하고, 필요시 광범위 자궁적출술 및 골반 림프절 절제술까지 확대할 수 있어야 합니다. 레지던트 선배의 팁 "자궁내막증식증 문제에서 '비정형(Atypical)'이라는 단어가 보이면, 무조건 '세포핵의 비정형성'을 먼저 떠올리세요. 구조적 변화만 있는 것은 '비정형 없는 증식증'이고, 예후와 치료가 완전히 달라집니다. 암 전구 병변은 비정형이 있는 경우라는 큰 그림을 기억하세요!"