44세 여성이 다낭성난소증후군(POS) 진단 후 불규칙 출혈로 내원. 내막 증식증의 병태생리 기전으로 가장 관련된 것은?

무배란 상태에서 에스트로겐 무조절 상승이 내막 증식을 유발한다.

KMLE 핵심 해설 이 문제는 다낭성난소증후군(Polycystic Ovary Syndrome, PCOS)에서 발생하는 자궁내막 증식증(Endometrial Hyperplasia)의 핵심 병태생리 기전을 묻고 있습니다.

증상 분석 및 진단 (Diagnosis): 44세 여성, PCOS 진단 후 불규칙 출혈. PCOS의 특징은 만성 무배란(Chronic Anovulation)입니다. 무배란 상태에서는 난포가 성숙하지 못하고 퇴화하면서, 난포막 세포(Theca cell)에서 안드로겐(Androgen)이 계속 생성되고, 이는 과립막 세포(Granulosa cell)에서 에스트로겐(Estrogen)으로 전환됩니다. 그러나 배란이 일어나지 않으므로 황체(Corpus Luteum)가 형성되지 않고, 결과적으로 프로게스테론(Progesterone)이 분비되지 않습니다. 이로 인해 자궁내막은 프로게스테론의 길항적 효과 없이 에스트로겐에만 지속적으로 노출되어 과도하게 증식하게 됩니다. 이 증식된 내막은 불안정해져 불규칙한 탈락과 출혈을 일으키며, 장기적으로는 자궁내막암(Endometrial Carcinoma)의 위험을 높입니다.

정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology): 핵심! "Unopposed Estrogen" 개념입니다. 정상 월경 주기에서는 에스트로겐이 내막을 증식시키고, 배란 후 프로게스테론이 분비되어 증식을 멈추고 분비기로 변화시킵니다. PCOS의 무배란 상태에서는 이 프로게스테론의 길항(안정화) 작용이 결여되어, 에스트로겐의 증식 자극이 지속적으로 작용합니다. 따라서 내막 증식증의 직접적 원인은 "지속적인 에스트로겐 자극"입니다.

오답 분석 (Distractor Analysis):
② 프로게스틴 과다: 프로게스틴(프로게스테론)은 에스트로겐의 증식 효과를 억제하고 내막을 안정화시키는 호르몬입니다. 과다하면 오히려 내막 위축을 유발할 수 있습니다. PCOS에서는 부족한 호르몬이지, 과다하지 않습니다.
③ FSH 결핍: PCOS에서 FSH 수치는 정상이거나 약간 낮을 수 있지만, "결핍" 수준은 아닙니다. 핵심 문제는 FSH/LH의 불균형(LH 우세)과 그로 인한 무배란입니다. FSH 결핍 자체보다는 무배란으로 인한 프로게스테론 부재가 더 직접적인 기전입니다.
④ LH 감소: PCOS의 특징적인 호르몬 소견은 LH의 상대적 또는 절대적 증가와 LH/FSH 비율의 상승입니다. LH가 감소하는 것은 PCOS의 병태생리와 맞지 않습니다.
⑤ 난포 수 감소: PCOS의 이름처럼, 난소에는 많은 수의 작은 난포(소포)가 존재합니다("다낭성"). 따라서 난포 수는 감소가 아니라 증가한 상태입니다. 이 많은 난포들이 에스트로겐의 원천이 됩니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례 (Patient Presentation): 30대 후반~40대 초반 여성, 비만(BMI >25), 다모증(Hirsutism), 불규칙한 월경과 무월경(Amenorrhea)을 주소로 내원. 초음파상 다낭성 난소 소견.

진단적 접근 (Diagnostic Work-up):
1. 호르몬 검사: LH, FSH, 테스토스테론(총/유리), DHEA-S, SHBG, 17-OHP(선천성 부신과형성을 배제하기 위해) 측정. PCOS 전형 소견: LH 증가, LH/FSH 비율 > 2-3, 테스토스테론 증가.
2. 자궁내막 평가: 불규칙 출혈이 있는 PCOS 환자, 특히 비만이나 무월경 기간이 긴 환자에서는 반드시 자궁내막 생검(Endometrial Biopsy) 또는 질초음파(Transvaginal US)를 통해 내막 두께를 평가해야 합니다. 내막 두께가 >4mm (폐경 후) 또는 >10-12mm (폐경 전, 특정 시기)이면 생검 필요.

치료 계획 (Management Plan):
- 1차 치료 목표: 무배란 교정 및 내막 보호.
- 약물 치료: 경구 피임약(Combined Oral Contraceptives, COCs)이 1차 선택입니다. COCs는 에스트로겐과 프로게스틴을 함께 제공하여 내막을 정기적으로 탈락시키고, "Unopposed Estrogen" 상태를 차단합니다. 프로게스틴 단독 치료(예: 메드록시프로게스테론 아세테이트, MPA)도 선택지입니다.
- 생식 계획: 임신을 원하는 경우, 클로미펜 시트레이트(Clomiphene Citrate)로 배란 유도를 시도합니다.
- 생활습관 교정: 체중 감소(5-10%)만으로도 호르몬 수치와 배란 기능이 크게 개선될 수 있습니다.

주의사항 (Contraindications & Warning):
- COCs 사용 전 반드시 혈전증(Thrombosis) 위험 인자(흡연, 고령, 비만, 유전적 소인)를 평가해야 합니다.
- 장기간 무월경 상태를 방치하면 자궁내막암 위험이 증가하므로, 정기적인 내막 모니터링이 필수적입니다.