36세 여성이 이형 복합 자궁내막 증식증으로 고용량 프로게스틴 치료 중이다. 3개월 후 추적 조직검사 결과는 아래와 같다. 가장 적절한 다음 조치는?

이형 증식증에서 보존적 치료에 반응하지 않으면 자궁내막암 위험이 높아 자궁적출술을 권고한다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 이형 복합 자궁내막 증식증(Complex atypical endometrial hyperplasia)으로 고용량 프로게스틴 치료를 받았으나, 3개월 후 추적 조직검사에서 병변이 지속된 경우입니다.

증상 분석 및 진단 (Diagnosis): 이형 복합 자궁내막 증식증은 Pathognomonic! 자궁내막암의 전암성 병변(Precancerous lesion)으로, 진단 당시에도 숨겨진 침윤성 암(Occult invasive carcinoma)이 동반될 위험이 25-40%에 이릅니다. 따라서 초기 치료는 보존적 치료(고용량 프로게스틴)와 적극적 치료(자궁적출술) 사이의 선택이 중요합니다.

정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology): 핵심! 이형 증식증에 대한 프로게스틴 치료의 목적은 병변의 퇴행(Regression)을 유도하는 것입니다. 치료 후 추적 조직검사에서 병변이 지속(Persistence)된다는 것은 보존적 치료에 실패했음을 의미하며, 이는 숨겨진 암이나 고위험 병변의 가능성이 매우 높아졌다는 신호입니다. 이 시점에서 계속 보존적 치료를 유지하는 것은 감별 포인트! 출산 계획이 있는 젊은 여성에게만 제한적으로 고려할 수 있는 옵션입니다. 36세의 이 환자에게서는, 암 진행의 위험을 근본적으로 제거하기 위한 자궁적출술(Total hysterectomy with bilateral salpingectomy)이 가장 적절한 다음 조치입니다.

오답 분석 (Distractor Analysis): - 감별 포인트! ②번 프로게스틴 지속: 보존적 치료에 이미 실패한 상황(병변 지속)에서 동일한 치료를 반복하는 것은 암 발생 위험을 방치하는 것입니다. 치료 실패 후 추가 프로게스틴 치료는 매우 제한적인 상황에서만 시도됩니다. - ③번 경과 관찰: 전암성 병변을 적극적으로 치료하지 않고 지켜보는 것은 표준 치료 가이드라인에 위배됩니다. - ④번 방사선 치료: 자궁내막암의 주요 치료법이 아닙니다. 수술 후 병리 결과에 따라 고위험군에서 보조 치료로 고려될 수 있지만, 1차 치료법이 아닙니다. - ⑤번 항암 화학요법: 침윤성 자궁내막암이 확진된 후의 치료 단계입니다. 전암성 병변에 대한 1차 치료가 아닙니다.

치료 알고리즘 (Treatment Algorithm): 1. 진단: 소파술로 이형 복합 자궁내막 증식증 진단. 2. 1차 치료 선택: 출산 계획 유무와 나이를 고려. - 출산 계획 O (젊은 여성) → 고용량 프로게스틴 치료 시도. - 출산 계획 X or 고령 → 자궁적출술 권고. 3. 보존적 치료 후 추적: 3-6개월 후 반드시 조직검사로 평가. - 병변 퇴행(Regression) → 프로게스틴 유지 or 중단 후 관찰. - 병변 지속(Persistence) or 진행(Progression) → 자궁적출술 강력 권고. 4. 수술: 표준 수술은 난소 보존(난관 절제술 포함)을 고려할 수 있는 자궁적출술 및 양측 난관절제술입니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례 (Patient Presentation): 36세 여성, 이형 복합 자궁내막 증식증 진단 후 고용량 경구 프로게스틴(예: 메드록시프로게스테론 아세테이트) 치료 3개월째. 추적 자궁내막 소파술 조직검사 결과 "Complex atypical hyperplasia 지속"으로 판독됨.

진단적 접근 (Diagnostic Work-up): 1. 확진 검사: 추적 조직검사(소파술)가 이미 시행되어 치료 실패를 확인한 상태입니다. 2. 다음 단계: 더 이상의 진단적 검사는 필요 없으며, 치료 결정 단계로 넘어갑니다. MRI 등 영상 검사는 수술 전 계획을 위해 시행할 수 있으나, 치료 결정을 바꾸지 않습니다.

치료 계획 (Management Plan): - 1차 치료: 자궁적출술(Total hysterectomy) 및 양측 난관절제술(Bilateral salpingectomy)을 권고하고 설명합니다. - 난소 처리: 36세로 조기 폐경의 위험을 고려하여, 유전적 위험(예: Lynch syndrome)이 없는 한 난소는 보존하는 것이 일반적입니다. 그러나 난관 절제는 난소암 위험 감소를 위해 시행합니다. - 수술 후: 반드시 자궁 적출 표본에 대한 정밀 병리 검사를 시행하여 숨겨진 침윤성 암이 있는지 확인합니다.

주의사항 (Contraindications & Warning): - 보존적 치료를 더 시도하는 것은 암의 진행을 초래할 수 있어 매우 위험합니다. - 환자가 강력하게 출산을 원한다면, 매우 제한적인 상황에서 2차 프로게스틴 치료(약제 변경 또는 용량 조정)를 시도할 수 있으나, 이는 암 전문의와의 철저한 상담과 빠른 주기(예: 3개월)의 추적 검사가 필수이며, 표준 치료는 아닙니다.

레지던트 선배의 팁: "이 문제의 함정은 '고용량 프로게스틴 치료 중'이라는 문구에 현혹되어 '지속적인 치료'를 고르게 만드는 거예요. KMLE에서는 '치료 후 추적 검사 결과'가 핵심입니다. '퇴행' vs '지속'이라는 단어 하나로 치료 방향이 180도 달라진다는 점을 꼭 기억하세요. 치료 실패 = 수술 적응증!"