55세 여성이 복합 자궁내막 증식증으로 프로게스틴 치료 중이다. 12개월 치료 후에도 증식증이 지속된다. 가장 적절한 다음 조치는?

이형성 없는 증식증도 치료에 반응하지 않으면 자궁적출술을 고려한다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 복합 자궁내막 증식증(Complex Endometrial Hyperplasia)으로 12개월간 프로게스틴 치료를 받았으나, 증식증이 지속되고 있습니다. 핵심! 자궁내막 증식증의 치료 원칙은 이형성(Atypia)의 유무와 호르몬 치료에 대한 반응성에 따라 결정됩니다.

진단 및 치료 알고리즘:
1. 이형성 없는 증식증 (Hyperplasia without atypia): 1차 치료는 프로게스틴(Progestin)입니다. 약 80-90%에서 호전되며, 3-6개월 후 추적 생검으로 반응을 평가합니다.
2. 이형성 있는 증식증 (Atypical hyperplasia): 이는 Pathognomonic! 자궁내막암의 전암 병변으로 간주됩니다. 1차 치료는 자궁적출술(Hysterectomy)입니다.
3. 치료 실패 시: 이형성 없더라도, 충분한 기간(보통 6-12개월)의 프로게스틴 치료 후에도 병변이 지속되거나 진행한다면, 이는 호르몬 치료에 반응하지 않는 것을 의미합니다. 이 경우, 잠재적인 악성 변화의 위험이 증가하므로, 자궁적출술을 적극적으로 고려해야 합니다.

정답 근거: 이 환자는 12개월이라는 충분한 치료 기간에도 불구하고 병변이 지속됩니다. 이는 프로게스틴 치료에 실패한 경우로, 악성 전환 가능성을 배제하고 확실한 치료를 위해 자궁적출술이 가장 적절한 다음 조치입니다. 가이드라인상 명확히 권고되는 사항입니다.

오답 분석:
- 감별 포인트! ②번 프로게스틴 용량 증량: 12개월 치료 후에도 반응이 없다면, 추가 치료의 효과는 낮고 악성 변화 위험을 증가시킬 수 있는 '불필요한 지연'입니다.
- ③번 경과 관찰: 치료에 반응하지 않는 증식증을 방치하는 것은 악성 전환 위험을 감수하는 것이므로 적절하지 않습니다.
- ④번 방사선 치료: 자궁내막 증식증의 표준 치료법이 아닙니다. 자궁내막암의 보조 치료로 사용됩니다.
- ⑤번 항암 화학요법: 증식증 단계에서는 사용되지 않으며, 악성 종양이 확인된 후의 치료입니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 55세, 폐경 후 여성. 복합 자궁내막 증식증 진단 후 고용량 프로게스틴(예: 메드록시프로게스테론 아세테이트)으로 12개월 치료. 추적 자궁내막 생검에서 증식증이 지속됨.

진단적 접근: 1. 확진 검사: 자궁내막 생검(소파술 또는 Pipelle 생검)이 표준입니다. 조직학적으로 이형성 유무와 치료 후 변화를 평가합니다.
2. 영상 검사: 치료 전/후 경질초음파(Transvaginal US)로 자궁내막 두께를 모니터링할 수 있지만, 조직학적 평가를 대체할 수는 없습니다.

치료 계획: 1. 1차 치료 (이형성 없음): 프로게스틴 3-6개월 치료 후 재평가.
2. 치료 실패 시 (본 증례): 자궁적출술(Total hysterectomy ± bilateral salpingo-oophorectomy)을 권고합니다. 복강경 또는 로봇 보조 수술이 일반적입니다.
3. 수술 후: 최종 조직병리 검사를 통해 우연히 발견된 조기 자궁내막암(Occult carcinoma)이 없는지 확인합니다.

주의사항: 프로게스틴 치료 중에는 정기적인 생검으로 반응을 모니터링해야 합니다. 치료 실패를 단순히 '경과 관찰'로 넘어가서는 안 됩니다.