49세 여성이 월경과다와 하복부 압박감으로 내원했다. 내진 상 자궁이 임신 14주 크기로 매우 비대해 있었고, TVUS 상 심한 미만성 자궁샘근육증 소견을 보였다. Hb 수치는 7.5 g/dL였다. 환자는 더 이상 출산 계획이 없다. 가장 적절한 치료는?

환자는 심한 빈혈을 동반한 월경과다, 거대해진 자궁(압박 증상)을 호소하며, 더 이상 출산 계획이 없다. 이는 약물 치료나 보존적 시술(LNG-IUD, UAE)로는 증상 조절이 어렵거나 실패할 가능성이 높은 경우로, 근본적인 치료인 자궁 절제술의 강력한 적응증이 된다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 자궁샘근육증(Adenomyosis)으로 인한 심한 증상과 빈혈을 보이며, 더 이상의 출산 계획이 없습니다. 가장 적절한 치료는 자궁 절제술(Hysterectomy)입니다.

진단 및 정답 근거: 환자의 증상(월경과다, 압박감), 검사 소견(자궁 크기 임신 14주, TVUS상 미만성 자궁샘근육증), 중증 빈혈(Hb 7.5 g/dL), 그리고 불임 의사(No further childbearing desire)가 핵심입니다. 자궁샘근육증은 자궁내막 조직이 자궁근층 내로 침범하는 질환으로, 약물 치료에 반응이 좋지 않은 경우가 많고, 특히 자궁이 크게 비대해져 압박 증상을 동반할 때는 보존적 치료의 한계가 명확합니다. 환자가 가족 계획을 완료한 상태에서 근본적 치료를 원한다면, 자궁 절제술은 통증, 출혈, 압박 증상을 모두 해결하는 결정적 치료법입니다.

오답 분석:
① 감별 포인트! 철분제와 경과 관찰: 중증 빈혈과 심한 증상을 동반한 경우, 대증 요법만으로는 부족하며 질환 자체를 치료하지 못합니다.
② 감별 포인트! LNG-IUD: 월경과다 치료에 효과적이지만, 이 환자처럼 자궁이 매우 비대한(>12주 크기) 경우 삽입 실패율이 높고 효과가 제한될 수 있습니다. 주로 보존 치료를 원하는 환자에게 고려합니다.
③ 감별 포인트! GnRH 효능제: 일시적으로 호르몬을 억제해 자궁 크기와 증상을 줄일 수 있지만, 장기 사용 시 골다공증 등 부작용이 있어 6개월 이내의 단기 치료로 제한됩니다. 근본 치료가 아닙니다.
④ 감별 포인트! 자궁동맥 색전술(UAE): 증상 호전율이 높은 시술이지만, 주로 자궁근종(Uterine Myoma)에 더 효과적이며, 미만성 자궁샘근육증에서는 효과가 덜 예측 가능합니다. 또한 가족 계획을 완료한 환자에게 시행되지만, 자궁을 보존한다는 점에서 이 환자의 "가장 적절한" 치료는 아닙니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 49세 여성, 주소: 월경과다, 하복부 압박감. 과거력: 특이사항 없음. 신체검진: 내진상 자궁이 임신 14주 크기로 커져 있음. 검사: TVUS에서 미만성 자궁샘근육증 소견, Hb 7.5 g/dL. 사회력: 출산 계획 없음.

진단적 접근: 월경과다와 빈혈을 평가하기 위한 기본 검사(CBC, Ferritin)와 원인 규명을 위한 초음파(TVUS)가 이미 시행되었습니다. 자궁샘근육증은 초음파나 MRI로 진단 가능하며, 이 경우 전형적인 소견을 보입니다. 조직학적 확진은 자궁 절제술 후 가능합니다.

치료 계획: 1) 수술 전 철분 보충으로 빈혈을 교정합니다. 2) 환자와 수술 방식(복강경, 복식, 질식)과 난소 보존 여부에 대해 충분히 상담합니다. 49세이므로 난소 절제 여부는 개별적으로 결정합니다.

주의사항: 자궁 절제술은 불가역적인 시술입니다. 반드시 환자의 출산 계획이 완전히 종료되었음을 확인하고 동의를 받아야 합니다. 수술 전에 자궁경부암 검사(Pap smear)를 포함한 악성 종양 배제 검사가 선행되어야 합니다.

레지던트 선배의 팁 "자궁샘근육증 vs 자궁근종 구분이 중요해요! 둘 다 월경과다와 통증을 일으키지만, 자궁샘근육증은 자궁이 전반적으로 커지고(미만성), 통증이 월경 전/중에 더 심해지는 경향이 있어요. 초음파에서 자궁근층의 비후와 낭성 변화가 보이죠. 치료 선택 시 '자궁 크기', '빈혈 중증도', '가족 계획' 이 세 가지만 체크하세요. 이 세 조건을 모두 만족하면 대부분 자궁 절제술이 정답입니다."