자궁샘근육증

(1) 어떤 병인가

자궁샘근육증은 자궁내막 조직이 자궁근육층 안으로 파고든 병이다.

파고든 조직 주위로 근육이 두꺼워지면서 자궁 전체가 커진다.

자궁내막증이 자궁 밖에 생기는 것과 자리가 다르다.

둘은 함께 있는 경우가 많지만 별개의 병으로 다룬다.

출산 경험이 있는 40대 여성에게 흔하다.

이 나이와 출산력이 자궁내막증과 갈라 주는 첫 단서다.

① 왜 월경이 많아지는가

근육층 안에 자리 잡은 내막 조직도 주기마다 출혈한다.

동시에 근육층이 두꺼워지면서 자궁이 제대로 수축하지 못한다.

수축이 약하면 월경 때 혈관을 조여 막는 힘이 떨어진다.

그래서 출혈이 길어지고 양이 많아진다.

내막 표면적 자체가 늘어난 것도 함께 작용한다.

이 기전 때문에 월경과다와 월경통이 함께 온다.

② 두 가지 모양으로 나타난다

근육층 전체에 퍼져 있는 미만형이 더 흔하다.

한 덩어리로 뭉쳐 결절처럼 보이는 국소형도 있다.

국소형은 근종으로 오인되기 쉬워 샘근종이라 부르기도 한다.

근종은 껍질이 있어 잘 떨어지지만 이쪽은 경계가 뭉개져 있다.

수술 계획을 세울 때 이 차이가 크게 작용한다.

그래서 수술 전에 자기공명영상으로 모양을 확인해 둔다.

(2) 어떻게 나타나는가

월경과다와 심한 월경통이 두 축이다.

덩어리가 섞여 나오고 빈혈이 생길 만큼 양이 많다.

월경통은 해마다 심해지고 진통제에 잘 듣지 않는다.

아랫배가 묵직하고 꽉 찬 느낌을 호소한다.

증상이 없이 초음파에서 우연히 발견되기도 한다.

그래서 소견이 있다고 모두 치료 대상은 아니다.

(1) 진찰에서 무엇을 보는가

자궁이 고르게 둥글게 커져 있고 물렁하다.

월경 무렵에는 자궁을 만질 때 아파한다.

근종처럼 울퉁불퉁하지 않다는 점이 다르다.

통증은 월경 4~5일 전에 시작해 끝난 뒤 2~3일까지 이어진다.

대개 임신 12주 크기를 넘지 않는다.

그보다 크면 근종이 함께 있는지를 생각한다.

(2) 영상

질을 통한 초음파가 첫 검사다.

근육층이 고르지 않게 두꺼워지고 앞뒤 벽의 두께가 다르게 보인다.

근육층 안에 작은 낭성 공간들이 흩어져 보인다.

내막과 근육층의 경계가 흐릿해진다.

자기공명영상은 접합대가 두꺼워진 것을 뚜렷이 보여 준다.

근종과 구분이 어려울 때 자기공명영상이 결정적인 도움을 준다.

① 확진은 조직이지만 그 때문에 수술하지 않는다

확실한 진단은 자궁을 떼어 내 조직을 봐야 가능하다.

그러나 진단만을 위해 자궁절제술을 하지는 않는다.

임상 소견과 영상으로 판단하고 치료를 시작한다.

치료에 반응하면 그것이 진단을 뒷받침한다.

이 점은 자궁내막증의 접근과 같은 구조다.

(3) 세 질환의 감별

(1) 증상이 없으면 치료하지 않는다

우연히 발견된 무증상 소견은 지켜본다.

치료는 증상의 정도와 임신 계획을 보고 정한다.

빈혈이 있으면 철분 보충을 함께 한다.

폐경이 되면 대개 증상이 가라앉는다는 점도 설명해 준다.

40대 후반이면 폐경까지 버티는 계획도 선택지가 된다.

(2) 약물치료

프로게스틴 방출 자궁내장치가 1차 선택이다.

월경량을 크게 줄이고 통증도 함께 줄인다.

자궁을 보존하면서 오래 쓸 수 있다는 장점이 있다.

다만 자궁이 크면 장치가 빠지는 일이 잦다.

복합경구피임약이나 먹는 프로게스틴도 쓸 수 있다.

비스테로이드 소염제와 트라넥삼산은 월경 기간의 증상을 줄인다.

① 생식샘자극호르몬분비호르몬 작용제

자궁 크기와 증상을 뚜렷이 줄인다.

그러나 끊으면 원래대로 돌아온다.

그래서 수술 전에 자궁을 줄이거나 빈혈을 교정할 때 쓴다.

골 손실 때문에 오래 쓸 때는 되돌림 요법을 함께 한다.

장기 단독 치료로는 적합하지 않다.

(3) 수술

자궁절제술이 확실한 치료다.

출산을 마쳤고 증상이 심하면 좋은 선택이 된다.

임신을 원하면 병변만 떼어 내는 수술을 고려한다.

그러나 경계가 뚜렷하지 않아 근종처럼 깔끔하게 떼어 내기 어렵다.

수술 뒤 자궁벽이 약해져 임신 중 파열 위험이 올라간다.

그래서 이 수술은 신중히 결정하고 위험을 미리 설명한다.

② 자궁동맥색전술과 다른 방법

자궁으로 가는 동맥을 막아 병변을 위축시키는 방법이 있다.

자궁을 남기면서 증상을 줄일 수 있다는 장점이 있다.

다만 근종에 견주면 효과가 덜하고 재발이 잦다.

임신을 계획하는 환자에게는 난소 기능에 미치는 영향 때문에 권하지 않는다.

고집적초음파로 병변을 태우는 방법도 쓰이지만 대상이 제한된다.

어느 방법이든 자궁절제술만큼 확실하지는 않다.

(1) 자궁내막암을 먼저 배제한다

월경과다를 이 병으로 설명하기 전에 악성을 배제한다.

45세 이상이거나 위험인자가 있으면 자궁내막 조직검사를 한다.

영상에서 샘근육증이 보여도 그것이 악성을 배제해 주지는 않는다.

두 가지가 함께 있을 수 있기 때문이다.

폐경 후에 새로 생긴 출혈이면 더 서둘러 확인한다.

(2) 빈혈을 놓치지 않는다

양이 많은 상태가 오래되면 철결핍빈혈이 쌓인다.

환자가 피로를 나이 탓으로 여기는 경우가 많다.

전체혈구계산과 페리틴을 함께 확인한다.

빈혈이 교정되지 않으면 출혈 조절이 부족하다는 뜻이다.

수술을 앞두고 있으면 미리 빈혈을 교정해 둔다.

③ 임신에 미치는 영향

이 병이 있으면 착상이 잘 되지 않고 유산이 늘어난다는 보고가 있다.

두꺼워진 접합대가 자궁의 파동 운동을 방해하기 때문으로 설명한다.

임신에 성공해도 조산과 태반 문제의 위험이 조금 올라간다.

그래서 임신을 계획하는 환자에게는 미리 설명하고 함께 관리한다.

체외수정 전에 작용제로 잠시 억제해 두는 방법을 쓰기도 한다.

(3) 자주 걸리는 함정 일곱

첫째, 월경과다를 이 병으로만 설명하고 악성을 배제하지 않는 것이다.

둘째, 무증상 소견에 치료를 시작하는 것이다.

셋째, 근종과 구분하지 않고 같은 방식으로 다루는 것이다.

넷째, 빈혈을 확인하고도 철분 보충을 빠뜨리는 것이다.

다섯째, 임신을 원하는 환자에게 병변 절제의 위험을 설명하지 않는 것이다.

여섯째, 임신을 계획하는 환자에게 착상과 조산 위험을 설명하지 않는 것이다.

일곱째, 폐경이 가까운 나이에도 수술부터 권하는 것이다.

(4) 어디로 이어지는가

월경과다의 전체 접근 순서는 part5 비정상 자궁출혈에 있다.

월경통의 원발·속발 구분은 part6 월경통에서 다룬다.

자궁 밖 병변이 함께 있으면 part12 자궁내막증을 본다.

경계가 뚜렷한 결절이면 part14 자궁 근종으로 간다.

조직검사에서 증식증이 나오면 part17 자궁내막증식증으로 간다.

[근거] 의사 국가시험 출제범위(부인과) · 대한산부인과학회 진료지침 · 표준 산부인과학 교과