자궁샘근육증의 약물 치료 중 GnRH 효능제(agonist) 사용 시, 골밀도 감소 부작용을 예방하기 위해 병용 투여하는 요법(add-back therapy)으로 가장 적절한 것은?

GnRH 효능제로 인한 저에스트로겐 부작용(안면홍조, 골밀도 감소)을 완화시키기 위해, 치료 효과를 상쇄하지 않는 수준의 저용량 호르몬(에스트로겐/프로게스틴 또는 프로게스틴 단독)을 병용 투여하는 것을 'Add-back therapy'라고 한다.

KMLE 핵심 해설 이 문제는 자궁샘근육증(Adenomyosis)의 약물 치료에서 GnRH 효능제(GnRH agonist)의 주요 부작용과 그 관리법을 묻고 있습니다.

진단 및 치료 맥락: GnRH 효능제는 강력한 가역적 난소 기능 억제를 통해 가성 폐경(Pseudomenopause) 상태를 유도하여 자궁샘근육증 증상을 조절합니다. 그러나 장기간 사용 시 저에스트로겐 상태로 인한 안면홍조, 질 건조증, 그리고 가장 중요한 골밀도 감소(Osteopenia/Osteoporosis)가 문제가 됩니다.

정답 근거 및 기전: 핵심! Add-back therapy의 목적은 GnRH 효능제의 치료 효과(에스트로겐 억제)를 크게 떨어뜨리지 않으면서, 저에스트로겐 부작용을 최소화하는 것입니다. 이를 위해 저용량의 에스트로겐/프로게스틴 병용 요법이 표준입니다. 이는 골밀도 감소를 막는 데 필요한 최소한의 에스트로겐 수준(보통 30-50 pg/mL)을 유지하면서, 자궁내막 증식을 억제하기 위해 프로게스틴을 추가하는 원리입니다. 가이드라인상 6개월 이상 장기 치료 시 권장됩니다.

오답 분석: ① 고용량 비타민 D 및 칼슘: 골건강을 위한 보조적 영양제이지만, 근본적인 원인인 저에스트로겐 상태를 해결하지 못하므로 Add-back therapy의 정의에 부합하지 않습니다.
② 비스포스포네이트(Bisphosphonate): 골흡수를 억제하는 골다공증 치료제입니다. 예방 목적의 Add-back therapy가 아니라, 이미 발생한 골밀도 감소를 치료하는 데 사용됩니다.
④ 선택적 에스트로겐 수용체 조절제(SERM): 대표적으로 랄록시펜(Raloxifene)은 뼈와 심혈관계에는 에스트로겐 효능제처럼, 자궁과 유방에는 길항제처럼 작용합니다. 자궁샘근육증/자궁근종 치료에는 사용되지 않으며, 골다공증 예방/치료에 주로 쓰입니다.
⑤ NSAIDs: 통증 조절을 위한 대증요법이며, 호르몬 부작용 예방과는 무관합니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 42세 여성, 심한 월경통과 과다월경으로 내원. 초음파상 확산성 자궁비대와 자궁근층 내 낭성 변화 소견으로 자궁샘근육증 진단. 수술을 원하지 않아 약물 치료 시작.

치료 계획: 1. 1차 치료: GnRH 효능제(류프로렐린 Leuprorelin 등) 피하주사, 1개월마다 투여. 2. Add-back therapy: 치료 시작과 동시 또는 2-3개월 후부터 저용량 에스트로겐(예: 공액 에스트로겐 0.625mg) + 프로게스틴(예: 노르에티스테론 5mg) 병용 투여 시작. 3. 모니터링: 치료 시작 전과 6개월마다 골밀도 검사(DEXA)를 시행하여 골손실을 추적 관찰합니다.

주의사항: Add-back therapy를 하더라도 GnRH 효능제 사용은 일반적으로 6개월에서 2년 이내로 제한됩니다. 장기 사용 시에는 골밀도 모니터링이 필수적입니다.