자궁샘근육증과 자궁근종은 초음파에서 감별이 어려울 수 있다. 다음 중 자궁샘근육증을 더 시사하는 초음파 소견은?

자궁샘근육증은 자궁근층으로 침윤(infiltrative)하는 양상으로 성장하므로, 경계가 불명확하고, 캡슐이 없으며, 비대칭적인 비후(특히 후벽)를 보이는 경우가 많다. 1, 2, 3, 5(균일한 저에코)는 오히려 자궁근종을 더 시사한다.

KMLE 핵심 해설 이 문제는 자궁의 두 가지 흔한 양성 질환인 자궁근종(Uterine Myoma)과 자궁샘근육증(Adenomyosis)을 초음파 소견으로 감별하는 포인트를 묻고 있습니다. 핵심은 두 질환의 병태생리적 성장 양식의 차이를 이해하는 것입니다.

진단 및 감별 포인트: 환자에게 초음파 검사가 시행되었고, 자궁 내 병변을 발견했습니다. 자궁근종은 평활근 세포의 증식으로 이루어진 경계가 명확한 종괴입니다. 반면, 자궁샘근육증은 자궁내막선과 기질이 자궁근층 내로 침윤하여 생기는 경계가 불분명한 병변입니다. 이 근본적인 차이가 모든 영상학적 소견의 기초가 됩니다.

정답 근거 및 기전: 정답은 ④ 자궁 후벽의 비대칭적 비후 (Asymmetric thickening)입니다. 자궁샘근육증은 자궁근층 내로 미만성(diffuse) 또는 국소적(focal)으로 침윤하여 자궁벽 전체, 특히 후벽을 비대칭적으로 두껍게 만드는 경향이 있습니다. 이는 종괴(mass)라기보다는 근층의 비후에 가까운 모양새입니다. 반면, 자궁근종은 자궁벽 내에 경계가 뚜렷한 결절(nodule)을 형성하여 주변 조직을 밀어내는(mass effect) 양상을 보입니다.

오답 분석:

• ① 병변의 경계가 명확함: 이는 자궁근종의 전형적인 소견입니다. 자궁샘근육증은 침윤성 성장으로 경계가 모호합니다.
• ② 병변이 주변 조직을 밀어내는 양상 (Mass effect): 명확한 종괴를 형성하는 자궁근종의 특징입니다. 자궁샘근육증은 근층 자체가 비후되므로 '밀어내는' 느낌보다는 '부풀어 오른' 느낌입니다.
• ③ 병변이 캡슐(pseudocapsule)에 싸여 있음: 자궁근종은 주변 근육 조직이 압박되어 위축되면서 가성캡슐(pseudocapsule)을 형성합니다. 자궁샘근육증에는 이러한 구조가 없습니다.
• ⑤ 병변 내부가 균일한 저에코(hypoechoic) 양상: 균일한 저에코는 경계가 좋은 자궁근종에서 흔히 관찰됩니다. 자궁샘근육증은 에코가 불균일하며, 작은 낭종 모양의 고에코 영역(내막선 조직)이 산재해 있는 소견이 특징적일 수 있습니다.

영상학적 알고리즘: 초음파에서 자궁근종과 자궁샘근육증의 감별이 어려운 경우, 자기공명영상(MRI)이 확진을 위한 금표준(gold standard) 검사입니다. MRI는 자궁근층 내 확산된 미만성 또는 국소성 비후, 그리고 T2 강조 영상에서 저신호 강도의 선상 스트라이에이션(linear striations)을 보이는 자궁샘근육증의 특징을 뚜렷하게 보여줍니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 42세 여성이 심한 월경통과 월경과다, 성교통을 주소로 내원했습니다. 초음파 검사를 시행한 결과, 자궁은 커져 있고, 자궁근층의 에코는 불균일하며, 명확한 경계를 가진 종괴는 보이지 않습니다. 자궁 후벽이 전벽에 비해 현저히 두껍게 보입니다.

진단적 접근: 1. 초음파(1차 검사): 비대칭적 자궁비후, 불균일한 근층 에코, 작은 낭종 모양의 고에코 영역을 찾습니다. 2. 자기공명영상(MRI, 확진 검사): 초음파 소견이 비전형적이거나 치료 계획(예: 보존적 수술 고려)을 수립하기 위해 필요합니다. 자궁샘근육증은 T2 강조 영상에서 저신호 강도의 근층 비후와 함께, 병변 내부에 점상의 고신호 강도(내막선 조직)를 보일 수 있습니다.

치료 계획: 증상이 경미하면 진통제(NSAIDs)로 조절합니다. 주요 치료 목표는 출혈과 통증 조절입니다. - 약물 치료: 호르몬 치료가 1차 선택입니다. 경구 피임약(Combined Oral Contraceptives), 레보노르게스트렐 방출 자궁내 시스템(LNG-IUS), GnRH 작용제(GnRH agonists)가 사용됩니다. - 수술 치료: 약물 치료에 실패하고 가임기를 마친 경우 자궁적출술(Hysterectomy)이 근치적 치료법입니다. 가임력을 보존하려는 경우 자궁샘근육증 절제술(Adenomyomectomy)을 고려할 수 있으나, 재발 위험이 높고 수술이 까다롭습니다.

주의사항: 자궁샘근육증은 악성 종양이 아니지만, 증상(특히 월경통)이 매우 심해 삶의 질을 크게 저하시킬 수 있습니다. 진단 시 자궁근육층의 육종(sarcoma) 등 악성 질환과의 감별이 중요합니다.