44세 여성(G2P2)이 만성 골반통과 성교통을 호소했다. MRI 검사 결과는 아래와 같다. 이 환자의 진단과 관련하여, 병태생리 중 통증을 유발하는 가장 주된 기전은?

자궁샘근육증의 통증(월경통, 만성 골반통)은 자궁근층 내 침윤한 이소성 자궁내막 조직이 월경 주기에 따라 증식하고 출혈하면서 프로스타글란딘 등 염증 매개 물질을 분비하고, 주변 자궁근층의 과도한 수축을 유발하기 때문에 발생한다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 만성 골반통과 성교통을 호소하며, MRI에서 자궁 후벽의 결합대(Junctional Zone, JZ) 비후(13mm, 정상은 12mm 미만)와 이소성 고신호강도 병변을 보입니다. 이는 자궁샘근육증(Adenomyosis)의 전형적인 영상 소견입니다.

진단 및 정답 근거
자궁샘근육증의 통증, 특히 월경통(Dysmenorrhea)과 만성 골반통의 가장 주된 병태생리적 기전은 이소성 자궁내막 조직의 주기적인 출혈 및 염증 반응입니다. 자궁근층 내로 침범한 이소성 자궁내막 조직은 호르몬(에스트로겐)에 반응하여 월경 주기마다 증식하고, 탈락하며 미세 출혈을 일으킵니다. 이 과정에서 프로스타글란딘(Prostaglandin)과 같은 염증성 사이토카인이 대량 분비되어 국소 염증, 부종, 그리고 통증을 유발합니다. 이 통증 기전은 자궁내막증(Endometriosis)과 유사합니다.

오답 분석
① 자궁 근육의 과도한 수축: 이는 통증의 결과적 현상이자 증상을 악화시키는 요인이지만, 근본적인 시발 기전은 아닙니다. 프로스타글란딘에 의해 유발된 과도한 수축이 통증을 만듭니다.
③ 자궁 주변 신경 섬유의 밀도 증가 및 압박: 일부 연구에서 자궁샘근육증 병변 주변의 신경 섬유 증식이 보고되지만, 이는 통증의 주요 기전이라기보다는 만성화 및 국소 민감도 증가에 기여하는 요소입니다.
④ 자궁 허혈로 인한 젖산 축적: 이는 심근경색(Myocardial Infarction)이나 급성 장간막 허혈과 같은 혈관 폐쇄성 질환의 통증 기전에 해당합니다. 자궁샘근육증에서는 해당되지 않습니다.
⑤ 자궁경부의 협착으로 인한 월경혈 배출 장애: 이는 월경곤란증(Dysmenorrhea)의 한 원인이 될 수 있지만, MRI 소견상 자궁경부 협착을 시사하는 내용이 없으며, 자궁샘근육증의 핵심 병리기전과는 직접적 관련이 없습니다.

치료 알고리즘
1. 1차 치료: 약물 치료. 비스테로이드성 소염진통제(NSAIDs)로 프로스타글란딘 생성을 억제하거나, 호르몬 치료(경구 피임약, 프로게스테론 제제, GnRH 작용제)로 이소성 내막 조직의 주기적 활동을 억제합니다.
2. 보존적 치료 실패 시: 자궁동맥 색전술(Uterine Artery Embolization) 또는 수술적 치료(자궁근층 절제술, 자궁적출술)를 고려합니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 44세 산과력 G2P2 여성. 주요 증상은 만성 골반통과 성교통(Dyspareunia). 월경통이 심해지는 경향이 있을 가능성 높음.
진단적 접근: 초음파(Transvaginal US)가 1차 선별 검사이지만, 이 경우 이미 MRI가 시행되어 진단적 확신을 주는 소견(JZ 비후 >12mm, 이소성 고신호 병변)을 보여주고 있습니다. MRI는 자궁샘근육증의 위치, 범위, 깊이를 평가하는 데 가장 우수한 검사입니다.
치료 계획: 환자의 나이(44세)와 산과력(G2P2), 그리고 가임기 종료에 가까운 점을 고려합니다. 출산 계획이 없다면, 호르몬 치료나 비침습적/침습적 시술 후 최종적으로 자궁적출술(Hysterectomy)이 근치적 치료가 될 수 있습니다. 보존적 치료를 원한다면 LNG-IUS(호르몬 방출 자궁내 장치)도 좋은 선택지입니다.
주의사항: 자궁샘근육증은 자궁내막증과 동반되는 경우가 약 20% 정도 됩니다. 따라서 골반통이 지속된다면 자궁내막증에 대한 평가도 병행해야 합니다.
레지던트 선배의 팁: "자궁샘근육증 MRI 판독 포인트는 T2 강조 영상에서 결합대(JZ)의 비후와 그 안의 고신호 점상 병변이에요. 'JZ 두께 >12mm'는 중요한 진단 기준입니다. 통증 기전 문제는 '병의 본질'을 묻는 문제예요. 자궁내막 조직이 근육 속에서 피를 흘리며 염증을 일으키는 게 본질이죠!"