45세 여성(G2P2)이 극심한 월경통과 월경과다로 내원했다. 자궁샘근육증으로 진단받고 LNG-IUD를 시도했으나 6개월간 출혈이 조절되지 않아 제거했다. 환자는 더 이상 출산을 원하지 않으며, 증상의 근본적인 해결을 원한다. 가장 적절한 치료(Definitive treatment)는?

자궁 절제술(Hysterectomy)은 약물 치료(LNG-IUD 등)에 반응하지 않고 더 이상 출산을 원하지 않는 자궁샘근육증 환자의 근본적(definitive) 치료법이다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 자궁샘근육증(Adenomyosis)으로 인한 심한 월경통과 과다 출혈이 있으며, 1차 치료인 LNG-IUD에 실패한 상황입니다. 더 이상 출산을 원하지 않고 증상의 근본적인 해결을 원하므로, 자궁 절제술(Hysterectomy)이 가장 적절한 결정적 치료(Definitive treatment)입니다.

정답 근거 및 기전: 자궁샘근육증은 자궁내막 조직이 자궁근층 내로 침범하여 발생하는 질환으로, 자궁 자체가 병변입니다. 따라서 자궁을 완전히 제거하는 것이 유일한 근본 치료법입니다. 환자는 이미 보존적 치료(LNG-IUD)에 실패했고, 가임을 원하지 않으므로 자궁 보존의 필요성이 사라집니다. 이는 국제 가이드라인에서도 명확히 제시하는 적응증입니다.

오답 분석:
① 감별 포인트! 경구 피임약(OCP)은 증상 조절을 위한 약물 치료로, 이미 LNG-IUD라는 더 국소적이고 효과적인 호르몬 치료에 실패한 경우 1차 선택지가 아닙니다. 근본 치료가 아닙니다.
② 감별 포인트! 자궁동맥 색전술(UAE)은 주로 자궁근종(Myoma)의 치료법입니다. 자궁샘근육증은 병변이 미만성으로 퍼져 있어 색전술의 효과가 제한적이며, 근본 치료로 간주되지 않습니다.
③ GnRH 효능제는 일시적으로 가임퇴기를 유도해 증상을 호전시킬 수 있지만, 장기 사용은 골밀도 감소 등의 부작용이 있어 6개월 이내로 제한됩니다. 근본 치료가 아니며, 이 환자의 요구("근본적 해결")를 충족시키지 못합니다.
⑤ 감별 포인트! 자궁내막 소작술(Endometrial ablation)은 자궁내막만을 파괴하여 출혈을 줄이는 술기로, 자궁근층 깊이 있는 자궁샘근육증 병변에는 효과가 불충분할 수 있습니다. 또한 월경통의 근본 원인을 해결하지 못할 가능성이 높습니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 45세 여성, 심한 월경통 및 월경과다. LNG-IUD 치료 실패. 가임 의사 없음. 근본 치료 요구.
진단적 접근: 진단은 주로 초음파(특히 경질초음파)나 MRI를 통해 자궁근층의 비후, 낭종, 미만성 병변을 확인하며, 최종 진단은 병리 조직 검사를 통해서입니다.
치료 계획: 1) 보존적 치료(LNG-IUD, GnRH 효능제) -> 2) 실패 시, 가임 의사가 없는 환자에서 결정적 치료(자궁 절제술)로 진행. 복강경 또는 개복 술식 선택은 자궁 크기와 외과 의사의 숙련도에 따릅니다.
주의사항: 자궁 절제술 전 반드시 자궁경부암 검사(Pap smear)와 자궁내막 생검을 시행하여 악성 병변을 배제해야 합니다. 또한 난소 보존 여부에 대해 환자와 충분히 상의해야 합니다.