28세 초산부가 임신 40주에 진통으로 내원하였다. 키 168cm, 체중 95kg. V/S: BP 135/88mmHg, HR 88회/분, RR 20회/분, BT 36.9℃. 내진상 자궁경부 4cm 개대. 초음파에서 추정 태아 체중 4,800g. 당뇨병은 없다. 위 환자에게 가장 적절한 권고사항은?
1질식분만 시도
2선택적 제왕절개 권장✓ 정답
3분만 유도
4기구 분만 계획
5외래 추적
해설
비당뇨병 산모에서 추정 태아 체중 5,000g 이상일 때 선택적 제왕절개를 권장한다. 4,800g은 경계선상이나 산모의 비만, 고혈압을 고려하면 제왕절개를 권장할 수 있다.
KMLE 핵심 해설
이 환자는 임신 40주의 초산부로, 거대아(Macrosomia)가 의심되는 상황입니다. 추정 태아 체중(EFW)이 4,800g이며, 산모는 비만(체중 95kg)이고 경계성 고혈압(BP 135/88mmHg) 소견을 보입니다.
진단 및 정답 근거
비당뇨병 산모에서 추정 태아 체중이 5,000g 이상일 때 선택적 제왕절개를 권장하는 것이 일반적인 가이드라인입니다. 그러나 이 환자의 경우, 감별 포인트! 몇 가지 위험 인자가 중첩되어 있습니다: 1) 초산부, 2) 산모 비만, 3) 경계성 고혈압. 이러한 요소들은 질식분만 중 어깨난산(Shoulder Dystocia) 발생 위험을 상당히 높이며, 이는 태아의 쇄골 골절, 상완신경총 손상(Brachial Plexus Injury), 심지어 신생아 사망까지 초래할 수 있는 응급 상황입니다. 따라서 추정 체중이 5,000g에 근접한(4,800g) 경우, 위험 인자를 종합적으로 평가하여 선택적 제왕절개(Elective Cesarean Section)를 권장하는 것이 '가장 적절한' 조치입니다.
오답 분석
① 질식분만 시도: 거대아와 초산부의 조합은 어깨난산 위험이 매우 높아 권장되지 않습니다.
③ 분만 유도: 자궁경부가 이미 4cm 개대되어 진통 중인 상태이므로, '분만 유도'는 적절하지 않은 용어입니다. 이미 진행 중인 분만을 관리하는 문제입니다.
④ 기구 분만 계획: 흡입이나 겸자 분만은 거대아에서 어깨난산 위험을 더욱 증가시킬 수 있어 일반적으로 금기입니다.
⑤ 외래 추적: 환자는 이미 진통으로 내원하여 활발히 분만 중인 상태이므로, 외래 추적은 현실적이지 않습니다.
임상 사례 분석 (Case Study)환자 증례: 28세 초산부, 임신 40주, 진통으로 내원. 비만 체형(95kg), 경계성 고혈압 소견. 내진상 자궁경부 4cm 개대. 초음파상 추정 태아 체중 4,800g.
진단적 접근: 이 경우 핵심은 초음파를 통한 추정 태아 체중 평가와 산모의 위험 인자 평가입니다. 체중 4,800g은 절대적 기준(5,000g)에는 미치지 못하지만, 초산+비만+고혈압 전구증상이라는 복합 위험 요소가 결정적입니다.
치료 계획: 선택적 제왕절개를 권유하고 수술을 진행합니다. 수술 전 태아 심박동 감시(monitoring)는 필수입니다.
주의사항: 만약 환자가 제왕절개를 거부하고 질식분만을 고집할 경우, 반드시 어깨난산에 대비한 술기(예: McRoberts maneuver, suprapubic pressure)를 숙지한 숙련된 의료진이 대기해야 하며, 그 위험성에 대해 철저한 설명과 동의를 받아야 합니다.
레지던트 선배의 팁
"거대아 문제에서 '5,000g'이라는 숫자만 암기하면 함정에 빠질 수 있어요. '초산부', '비만', '당뇨병 과거력', '과거 분만력(어깨난산 경험)' 같은 위험 인자가 함께 언급되면, 기준 체중보다 낮아도(예: 4,500g~4,800g) 제왕절개를 강력히 고려해야 한다는 점을 꼭 기억하세요. KMLE는 이런 '복합적 판단'을 묻는 문제를 좋아합니다."