Case Analysis
33세 임신 39주 여성입니다. 산전 초음파에서 태아 체중이 4,500g으로 예측되었으며, 임신성 당뇨병 과거력은 없습니다. 이는 거대아(Macrosomia)의 정의(일반적으로 출생 체중 >4,000g 또는 >4,500g)에 해당합니다. 거대아는 분만 과정에서 태아의 머리는 골반을 통과했으나, 어깨가 산모의 치골 결합 뒤에 걸려 나오지 못하는 어깨 난산(Shoulder Dystocia)의 가장 중요한 위험 인자입니다. V/S와 태아 심박동이 정상이라는 점은 현재 급성 스트레스 상태가 아님을 시사하며, 문제는 '분만 중 발생할 수 있는 가장 흔하고 심각한 합병증'을 묻고 있습니다. 교과서(Williams Obstetrics)에 따르면, 거대아에서의 분만 합병증으로 어깨 난산이 가장 흔하며, 이로 인한 상완 신경총 손상(Brachial Plexus Injury, Erb's Palsy)이나 저산소증이 발생할 수 있어 심각합니다. 다른 보기들은 거대아와 연관성이 낮거나(태반 조기 박리, 자궁 파열), 분만 중보다는 분만 전/후에 더 흔한 합병증(태아 두개 내 출혈, 자궁 내 태아 사망)입니다.
Management
어깨 난산이 의심되면 즉시 HELPERR 프로토콜을 활성화해야 합니다.
1. Help: 추가 인력(산과 의사, 신생아 전문의, 마취통증의학과)을 호출합니다.
2. Episiotomy: 회음 절개술을 시행하여 공간을 확보할 수 있습니다.
3. Legs (McRoberts maneuver): 산모의 다리를 최대한 굽혀 배쪽으로 당기는 체위로, 골반 입구의 각도를 변화시켜 가장 먼저 시도하는 기동입니다.
4. Pressure (Suprapubic pressure): 치골 상방에서 후방으로 압력을 가해 태아 어깨를 회전시킵니다.
5. Enter maneuvers (내적 조작): Rubin maneuver, Woods screw maneuver 등으로 태아 어깨를 회전시킵니다.
6. Remove the posterior arm: 후방 태아 팔을 꺼내는 방법입니다.
7. Roll the patient (Gaskin maneuver): 산모를 네발 기는 자세로 바꿉니다.
Critical Warning
어깨 난산 대처 시 절대 금기되는 것은 자궁저부 압박(Fundal pressure)입니다. 이는 어깨의 걸림을 더욱 악화시켜 태아 신경 손상이나 자궁 파열의 위험을 높입니다. 또한, 모든 기동은 시간을 단축하기 위해 체계적으로 진행해야 하며, 4-5분 이상 지속되는 어깨 난산은 태아 저산소증, 뇌손상, 사망의 위험이 급격히 증가합니다.
거대아 — 일반적으로 출생 체중이 4,000g (또는 4,500g) 이상인 태아를 의미합니다. 임신성 당뇨병이 가장 흔한 원인이지만, 다른 원인으로도 발생할 수 있습니다. 어깨 난산, 제왕절개율 증가, 회음부 열상, 산후 출혈 등 모체 및 태아 합병증 위험을 높입니다.
어깨 난산(Shoulder Dystocia) — 태아의 머리는 나왔으나, 전방 어깨가 산모의 치골 결합 뒤에 걸려 태아가 60초 이상 더 이상 나오지 못하는 비상 상황입니다. 태아에게는 상완 신경총 손상, 빗장뼈 골절, 저산소증을, 모체에게는 심한 회음부 찢어짐, 피 흘림을 일으킬 수 있습니다.
HELPERR — 어깨 난산을 관리하기 위한 표준화된 기억술(Mnemonic)이자 프로토콜입니다. Help, Episiotomy, Legs (McRoberts), Pressure (suprapubic), Enter maneuvers, Remove posterior arm, Roll the patient의 순서로 대처합니다.
McRoberts maneuver — 어깨 난산 시 첫 번째로 시도해야 하는 기동입니다. 산모의 양다리를 최대한 굽히고 배쪽으로 당겨, 요추 전만을 평평하게 만들고 골반 입구의 각도를 변화시켜 걸린 어깨가 풀리도록 돕습니다.
상완 신경총 손상(Brachial Plexus Injury) — 어깨 난산의 가장 흔한 태아 합병증으로, Erb's Palsy (C5-C6 손상)가 대표적입니다. 대부분 일시적이지만, 일부는 영구적인 신경 손상으로 이어질 수 있습니다.