34세 경산부(3-0-3-3)가 임신 40주에 진통으로 내원하였다. 과거 모두 질식분만이었으며 마지막 아이가 4,600g이었고 견갑난산이 있었다. V/S: BP 128/82mmHg, HR 84회/분. 내진상 자궁경부 6cm 개대. 초음파에서 추정 태아 체중 4,400g. 위 환자에게 가장 적절한 처치는?
1질식분만 진행
2즉시 제왕절개✓ 정답
3기구 분만 준비
4분만 1기 지연 치료
5옥시토신 투여
해설
과거 견갑난산 병력이 있고 현재 태아도 4,400g으로 큰 경우 견갑난산 재발 위험이 매우 높다(10-25%). 제왕절개를 강력히 권장한다.
KMLE 핵심 해설
이 환자는 거대아(Macrosomia)와 견갑난산(Shoulder dystocia)의 고위험군입니다. 핵심! 과거에 거대아(4,600g)로 인한 견갑난산 병력이 있고, 현재 임신에서도 추정 태아 체중이 4,400g으로 거대아에 해당합니다. 이는 견갑난산 재발의 강력한 위험 인자입니다. 견갑난산은 출생 시 심각한 합병증(신경 손상, 골절, 신생아 질식)과 모성 손상(심한 회음열상, 자궁파열)을 유발할 수 있는 응급 상황입니다. 따라서 예방적 제왕절개(Cesarean section)가 가장 적절한 처치입니다.
정답 근거: 미국 산과협회(ACOG) 가이드라인은 과거에 견갑난산 병력이 있고, 현재 태아가 거대아(일반적으로 4,500g 이상)로 추정되는 경우 예방적 제왕절개를 고려할 것을 권고합니다. 이 환자는 추정 체중이 4,400g으로 임계치에 매우 근접하며, 과거 병력이 있으므로 재발 위험이 10-25%로 매우 높습니다. 안전한 분만을 위해 제왕절개가 표준 치료입니다.
오답 분석:
① 감별 포인트! 질식분만 진행: 재발성 견갑난산의 명확한 위험이 있으므로 적극적으로 권장되지 않습니다.
③ 기구 분만 준비: 견갑난산은 기구(흡입기, 산기) 사용으로 해결되지 않으며, 오히려 상황을 악화시킬 수 있습니다.
④ 분만 1기 지연 치료: 환자는 자궁경부 6cm 개대로 활발기(Active phase)에 있으며, 분만 지연이 문제가 아닙니다. 문제의 본질은 분만 기전(mechanism) 자체의 위험성입니다.
⑤ 옥시토신 투여: 자궁 수축을 촉진하여 분만을 가속화시키지만, 이는 거대아가 골반을 통과하는 과정에서 견갑난산 위험을 증가시킬 뿐입니다.
임상 사례 분석 (Case Study)환자 증례: 34세 경산부, 임신 40주 진통으로 내원. 과거력: 3번의 질식분만, 마지막 분만 시 태아 체중 4,600g 및 견갑난산 병력. 현재 초음파상 추정 태아 체중 4,400g, 자궁경부 6cm 개대.
진단적 접근: 이 경우 가장 중요한 "진단"은 과거 병력과 현재 초음파 소견을 통한 위험도 평가입니다. 별도의 확진 검사는 없습니다. 초음파로 측정한 태아 복부 둘레(AC)와 대퇴골 길이(FL)를 이용한 체중 추정이 주요 근거가 됩니다.
치료 계획: 즉시 제왕절개 수술을 준비합니다. 마취(전신 또는 척추) 후 표준 제왕절개술을 시행합니다. 수술 중 태아의 거대 어깨(Shoulder dystocia)에 대비한 조치(예: 자궁 절개 확대)가 필요할 수 있습니다.
주의사항: 제왕절개를 결정할 때 환자와 보호자에게 과거 병력과 현재의 높은 재발 위험에 대해 명확히 설명하고 동의를 받아야 합니다. 만약 환자가 질식분만을 고집한다면, 신생아 재활팀이 대기 중인 상태에서 매우 주의 깊게 분만을 진행해야 하며, 모든 견갑난산 해결 술기(McRoberts 자세, 상복부 압박, 후방 어깨 회전 등)에 익숙한 숙련된 의사가 참여해야 합니다.
견갑난산 (Shoulder Dystocia) — 태아의 머리는娩出되었으나 어깨가 모성의 치골 결합 뒤에 걸려 신체가 나오지 않는 응급 상황. 거대아에서 흔하며, 신생아 쇄골/상완골 골절, 상완신경총 손상(Brachial plexus injury), 저산소증 등을 유발할 수 있음.
거대아 — 출생 체중이 4,000g(또는 4,500g) 이상인 태아. 모성 당뇨, 비만, 과거 거대아 분만력이 위험 인자. 제왕절개 및 견갑난산 위험 증가.
제왕절개 (Cesarean Section) — 복부와 자궁을 절개하여 태아를 만출하는 수술. 적응증으로는 태아 디스트레스, 태반 문제, 거대아, 골반 불균형, 재발성 견갑난산 병력 등이 있음.
McRoberts 술기 (McRoberts Maneuver) — 견갑난산 해결을 위한 1차 술기. 산모의 양다리를 최대한 굽혀 배에 가까이 붙이는 자세로, 골반 입구의 각도를 변화시켜 걸린 어깨를 풀어줌.
상완신경총 마비 (Brachial Plexus Palsy) — 견갑난산의 심각한 합병증. Erb 마비(C5, C6 손상)가 가장 흔하며, "시중부위 손(waiter's tip hand)" 자세를 보임.