견갑난산 발생 시 McRoberts 체위와 치골상부 압박으로 해결되지 않을 때 다음으로 시행할 처치는?

1차 처치 실패 시 2차 처치로 회음절개술 확대 및 내부 회전 수기(Rubin 수기, Woods screw 수기, 후방 어깨 만출)를 시행한다.

KMLE 핵심 해설 이 문제는 견갑난산(Shoulder Dystocia)의 단계별 관리 알고리즘을 묻는 문제입니다. 견갑난산은 태아의 머리는 나왔지만 어깨가 산모의 치골 결합 뒤에 걸려서 태아가 더 이상 나오지 않는 응급 상황입니다. 핵심은 체계적이고 점진적인 접근법입니다.

증상 분석 및 진단: 문제에서 이미 1차 처치(McRoberts 체위, 치골상부 압박)가 실패한 상황입니다. 이는 가장 흔하고 손쉬운 초기 조치로, 골반 입구를 넓히고 어깨를 풀어주기 위한 방법입니다.

정답 근거 및 기전: 1차 처치 실패 후에는 2차 처치로 넘어갑니다. 이 단계의 목표는 태아의 어깨를 골반 내에서 회전시켜 걸린 상태를 풀어주는 것입니다. 회음절개술 확장(Episiotomy)은 공간을 더 확보하고, 내부 회전 수기(Internal rotational maneuvers)는 태아의 후방 어깨를 180도 회전시켜 전방 어깨가 되는 Woods screw 수기, 또는 전방 어깨를 후방으로 회전시키는 Rubin 수기 등을 포함합니다. 이는 가이드라인에서 권장되는 논리적인 다음 단계입니다.

오답 분석:
① 즉시 제왕절개: 머리가 이미 나온 상태에서는 제왕절개가 불가능합니다. Zavanelli 수기(머리를 다시 밀어넣고 제왕절개)는 모든 수기가 실패한 후의 최후의 방법입니다.
③ 복부 압박: 이는 치골상부 압박과 혼동하기 쉬운 오답입니다. 복부 압박은 위험하며, 태아나 산모에게 손상을 줄 수 있어 금기입니다. 정확한 용어는 치골상부 압박(Suprapubic pressure)입니다.
④ Zavanelli 수기: 이는 3차 처치 또는 최후의 수단으로, 태아의 머리를 자궁 내로 되돌린 후 제왕절개를 시행하는 방법입니다. 2차 처치 단계에서 시행하는 것은 아닙니다.
⑤ 쇄골 골절: 이는 태아의 어깨 너비를 줄이기 위한 3차 처치에 해당합니다. 태아에게 위험이 따르므로, 2차 처치보다 후순위에 놓입니다.

치료 알고리즘: 견갑난산 처치는 HELPERR 니모닉으로 기억하세요!
Help 요청, Episiotomy (회음절개술), Legs (McRoberts), Pressure (Suprapubic), Enter (내부 회전 수기), Remove 후방 어깨, Roll (산모를 네발 기기 체위).

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 32세 초산부, 제태기간 40주. 자연분만 중 태아 머리는 만출되었으나, 몸통이 더 이상 나오지 않고 "거북목 징후(Turtle sign)"가 관찰됩니다. 즉시 McRoberts 체위(다리를 최대한 굽히고 배로 당김)를 취하고, 조력자가 치골상부를 누르도록 했으나 해결되지 않습니다.

진단적 접근: 이 시점에서 공식적인 '검사'는 없습니다. 상황 인지와 신속한 처치가 전부입니다. 시간이 중요합니다(보통 4-5분 내 해결 목표).

치료 계획 (단계별): 1. 1차 처치: McRoberts 체위 -> 치골상부 압박. (문제에서 실패한 상태) 2. 2차 처치: 광범위한 회음절개술(Mediolateral episiotomy) 시행 후, 내부 회전 수기 시도. (정답) 3. 3차 처치: 후방 어깨 만출, 쇄골 골절(태아 쇄골을 의도적으로 골절시킴) 등. 4. 최후의 처치: Zavanelli 수기(머리 복위) 후 긴급 제왕절개.

주의사항: 절대 자궁저 압박(Fundal pressure)을 가하면 안 됩니다! 이는 견갑난산을 악화시키고 자궁 파열, 태아 손상의 위험을 급격히 높입니다. 복부 압박과 혼동 금지.