분만 2기가 지연된 초산부에서 아두는 station +2이고 태아심박동은 정상이다. 초음파에서 후방후두위가 확인되며 숙련된 산과의가 수술적 질식분만을 고려한다. 가장 적절한 다음 단계는?
1위치·진입·골반과 성공 가능성을 재평가하고 동의와 즉시 제왕절개 대응을 갖춘 뒤 시술한다✓ 정답
2태아심박동이 정상이면 아두 위치를 확인하지 않고 흡입컵을 부착해 반복 견인한다
3후방후두위는 모두 기구분만 금기이므로 산모 설명 없이 즉시 전신마취 제왕절개를 시행한다
4추정 태아 체중만으로 안전한 기구를 선택할 수 있으므로 시술자 경험과 골반 평가는 생략한다
5회전 저항이 있어도 실패를 인정하지 않고 같은 기구로 여러 번 강한 견인을 계속한다
해설
수술적 질식분만 전에는 완전 개대, 파막, 아두 진입과 정확한 위치, 임상적 골반 적합성, 마취·방광 상태, 산모 동의와 시술자 숙련도를 확인한다. 후방후두위의 회전 분만은 초음파로 위치를 확인하는 것이 유용하며, 실패 시 즉시 제왕절개로 전환할 수 있는 환경에서 시행한다. 부드러운 회전이 되지 않거나 하강이 없으면 반복적인 강한 견인을 중단한다.
핵심 해설 거대아 의심만으로 기구분만과 제왕절개 중 하나를 단정하던 문항을 안전한 수술적 질식분만의 선행 조건과 중단 기준으로 바꿉니다.
정답 근거 RCOG Green-top Guideline No. 26은 회전 수술분만 전에 태아 후두 위치를 정확히 확인하고 경험 있는 시술자가 시행하며, 부드러운 압력으로 회전되지 않으면 중단하도록 강조합니다. ACOG도 분만 2기 정지에서 적절한 경우 수술적 질식분만을 평가하도록 안내합니다.
선택지 분석 1. 정확한 위치와 진입, 골반, 동의, 숙련도와 실패 시 제왕절개 대응을 먼저 확인합니다. 2. 위치 확인 없이 흡입컵을 적용하면 실패와 모체·태아 손상 위험이 커집니다. 3. 후방후두위에서도 조건과 숙련도가 맞으면 수기 회전 또는 수술적 질식분만을 고려할 수 있습니다. 4. 추정체중 하나만으로 기구와 분만 방법을 결정하지 않으며 전체 조건을 평가합니다. 5. 회전이나 하강이 되지 않으면 반복적인 강한 견인을 중단하고 다른 분만 방법으로 전환합니다.
2ACOG Clinical Practice Guideline: First and Second Stage Labor Management
임상 사례 분석 (Case Study)환자 증례: 임신 38주 초산모. 태아 체중 추정치(EFW) 4.6kg (거대아 기준: 일반적으로 4.0kg 또는 4.5kg 이상). 분만 2기(배출기)가 정지 또는 지연(보통 초산모 3시간, 경산모 2시간 이상). 자궁경부 개대 10cm 완전, 선진부 고도 +2. 태아는 지속성 후방후두위(Persistent OP).
진단적 접근: 이 경우 추가 영상 검사는 필요 없습니다. 신체 검진(내진)과 분만 진행 상황 자체가 가장 중요한 진단 정보를 제공합니다. "거대아 의심 + OP + 분만 2기 지연"이라는 임상적 삼중주(Triad)가 바로 아두골반불균형(CPD) 및 고위험 분만을 나타내는 경고 신호입니다.
치료 계획:
1. 즉시 기구 분만 시도를 중단/포기하고, 응급 제왕절개술 준비를 시작합니다.
2. 마취과, 신생아 중환자실(NICU) 팀에 알려 협조를 요청합니다 (거대아 및 가능한 견갑 난산 대비).
3. 제왕절개술 시행. OP인 경우 제왕절개술 중 태아 만출도 약간 더 어려울 수 있으므로 술자가 인지해야 합니다.
주의사항:
- 이 상황에서 흡입분만 또는 겸자분만을 고집하는 것은 절대 금기에 가깝습니다.
- "한 번만 기구로 뽑아보자"는 시도는 기구 분만 실패, 태아 손상, 모체 손상의 위험을 급격히 높입니다.
- 제왕절개술이 결정되면 가능한 한 신속하게 시행해야 합니다.
레지던트 선배의 팁
"산과에서 '가장 적절한 다음 조치'를 고를 때는 항상 '안전'을 첫 번째 기준으로 삼아요. 여러 개의 위험 인자가 겹치면, 각각의 인자가 단순히 더해지는(Additive) 것이 아니라 곱해지는(Synergistic) 효과를 낸다고 생각하세요. 이 문제처럼 거대아, OP, 분만지연이 삼위일체로 나타나면, 교과서적으로도 기구 분만 시도는 No-Go 영역입니다. KMLE에서는 이런 복합 고위험 상황에서의 '결정적 판단'을 자주 물어봅니다."