68세 남성이 의식 저하와 황달로 응급실에 내원하였다. 환자는 HCV 관련 간경변으로 치료 중이다. V/S: 혈압 85/50 mmHg, 맥박 125회/분, 체온 38.9℃. GCS 8점, 공막 황달, 복수가 있다. 혈액검사는 아래와 같다. 위 환자의 Kings College Criteria에 따른 간이식 적응증 평가 시 가장 중요한 인자는?

만성 간질환에서 Kings College Criteria는 INR >6.5, creatinine >3.4 mg/dL, 간성뇌증 또는 3가지 중 임의의 3개 항목(나이 >40세, 황달-뇌증 간격 >7일, INR >3.5, bilirubin >17.5)을 포함한다. 급성 간부전에서는 pH

KMLE 핵심 해설 이 환자는 C형 간염 바이러스(HCV) 관련 간경변(Cirrhosis)을 가진 68세 남성으로, 급성 간부전(Acute-on-chronic liver failure)과 간성뇌증(Hepatic encephalopathy) Grade III-IV, 패혈증 쇼크를 시사하는 발열과 저혈압, 젖산산증(Lactic acidosis)을 동반한 중증 상태입니다.

진단: 만성 간질환 기반의 급성 악화로 인한 급성 간부전(Acute-on-chronic liver failure, ACLF)이 의심됩니다. Kings College Criteria는 급성 간부전(ALF)과 만성 간질환에서 발생한 급성 악화(ACLF)를 구분하여 적용합니다. 이 환자는 만성 간경변을 가지고 있으므로, "만성 간질환에서의 급성 간부전"에 대한 Kings College Criteria를 적용해야 합니다.

정답 근거: 핵심! 만성 간질환(간경변) 환자에서 급성 간부전이 발생했을 때의 Kings College Criteria는 다음과 같습니다.
1. INR > 6.5 (PT > 100초)
2. 다음 3가지 항목 중 임의의 2가지를 만족할 때:
  - 나이 < 10세 또는 > 40세
  - 황달 발생부터 뇌증 발생까지의 기간 > 7일
  - INR > 3.5
  - 총 빌리루빈(Total bilirubin) > 17.5 mg/dL
이 환자는 나이(68세, >40세), INR(4.2, >3.5), 총 빌리루빈(28.5 mg/dL, >17.5)으로 이미 3가지 항목을 만족하여 간이식 적응증에 해당합니다. 그러나 문제는 "가장 중요한 인자"를 묻고 있습니다. 감별 포인트! 보기 2번 "동맥 pH < 7.3"은 급성 간부전(ALF)에서의 Kings College Criteria에 해당하는 매우 중요한 예후 인자입니다. 급성 간부전(특히 아세트아미노펜 중독)에서 pH < 7.3 (또는 INR > 6.5 + 크레아티닌 > 3.4 mg/dL)은 간이식 적응증을 결정하는 독립적 기준입니다. 이 환자는 패혈증과 저혈압으로 인해 pH 7.25와 젖산 5.5 mmol/L를 보여, 급성 간부전 기준에서도 매우 불량한 예후를 시사하는 핵심 지표입니다. 따라서 "가장 중요한 인자"라는 질문에, 두 기준군(만성/급성) 모두에서 예후를 결정짓는 대사성 산증(Metabolic acidosis)의 지표인 동맥 pH가 정답입니다.

오답 분석:
① INR > 3.5: 만성 간질환 기준의 한 항목이지만, 단독으로는 가장 중요한 인자라고 보기 어렵습니다.
③ Creatinine > 3.0 mg/dL: 급성 간부전 기준에서 크레아티닌 커트오프는 3.4 mg/dL이며, 이 환자는 3.5 mg/dL로 해당할 수 있지만, pH에 비해 덜 특이적입니다.
④ 간성뇌증 Grade III-IV: 간이식 적응증 평가에서 중요한 소견이지만, Kings College Criteria의 공식적인 항목은 아닙니다.
⑤ Total bilirubin > 17.5 mg/dL: 만성 간질환 기준의 한 항목이지만, pH처럼 생명을 위협하는 급성 대사 장애의 직접적 지표는 아닙니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 68세 남성, HCV 간경변 과거력. 주소: 의식 저하, 황달. 활력 징후: 저혈압(85/50), 빈맥(125회/분), 발열(38.9℃). 신경학적: GCS 8점(간성뇌증 Grade III-IV). 신체 검진: 공막 황달, 복수.

진단적 접근: 1. 가장 먼저 할 검사: ABC 평가 후, 동맥혈 가스 분석(Arterial Blood Gas), 혈액 배양, 복수 검사(자발성 세균성 복막염 배제), 초음파(간 상태, 혈관 개통성 평가).
2. 확진 및 평가: Kings College Criteria 적용, MELD-Na 점수 계산, 간이식 팀과의 긴급 상의.

치료 계획: 1. 응급 처치: 기도 유지, 대량 수액 정복 및 혈압 유지(혈압 강하제 필요 시), 광범위 항생제 경험적 투여(패혈증 의심), 젖산산증 교정.
2. 특이적 치료: 간이식 평가 및 대기자 등록. 보존적 치료로 호전되지 않는 급성 간부전의 유일한 근본 치료는 간이식(Liver transplantation)입니다.

주의사항: 이 환자처럼 패혈증과 다발성 장기 부전이 동반된 경우, 간이식 수술 자체의 위험이 매우 높습니다. 수술 전 가능한 한 감염 원인을 조절하고 장기 기능을 안정화시키는 것이 중요합니다.