51세 여성이 복수로 내원하였다. 환자는 간경변으로 치료 중이며, 최근 복통이 있었으나 발열은 없었다. 복수 천자를 시행하였다. 복수 검사 및 혈액검사는 아래와 같다. 위 환자의 진단으로 가장 적절한 것은?

림프구 우세, 높은 단백질(>2.5 g/dL), 낮은 당(39 IU/L), 낮은 SAAG(

KMLE 핵심 해설 이 환자는 간경변(Liver cirrhosis) 환자에서 복수와 복통이 발생한 경우입니다. 복수 검사 결과를 통해 감별 진단을 해야 합니다.

증상 분석 및 진단 (Diagnosis): 복수 검사에서 핵심 소견은 ADA 65 IU/L (정상 ~40 IU/L)의 현저한 상승입니다. ADA(Adenosine Deaminase)는 결핵성 복막염(Tuberculous peritonitis)에서 매우 민감하고 특이도가 높은 지표입니다. 또한, 복수 세포 구성이 림프구 우세(Lymphocyte predominance) (총 WBC 1200/μL 중 림프구 820/μL, PMN 180/μL)이며, 단백질이 3.5 g/dL로 높고(>2.5 g/dL), 당이 30 mg/dL로 낮은 패턴을 보입니다. SAAG(Serum-Ascites Albumin Gradient)는 1.4 g/dL로 문맥압 항진성(≥1.1 g/dL) 범위에 있지만, 결핵성 복막염은 기저 간경변에 이차적으로 발생할 수 있어 SAAG가 높을 수 있습니다. 따라서, 결핵성 복막염(Tuberculous peritonitis)이 가장 적절한 진단입니다.

정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology): 핵심! ADA는 T림프구 활성화와 관련된 효소로, 결핵균 감염 시 활성화된 면역세포에서 분비되어 농도가 급격히 상승합니다. 복수에서 ADA > 39-40 IU/L은 결핵성 복막염을 강력히 시사하는 지표입니다. 림프구 우세, 높은 단백질(삼출액), 낮은 당(당분해 증가 및 세균 대사)은 모두 만성 감염성 복막염의 전형적인 소견입니다.

오답 분석 (Distractor Analysis):
① 감별 포인트! 자발성 세균성 복막염(Spontaneous Bacterial Peritonitis, SBP)은 간경변 환자에서 가장 흔한 감염성 복막염이지만, 복수 PMN 수가 >250/μL이고, 단백질은 일반적으로 낮으며(

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례 (Patient Presentation): 51세 여성, 간경변 병력. 주소: 복수 및 복통. 발열은 없음.
진단적 접근 (Diagnostic Work-up): 복수가 있는 모든 간경변 환자에서 감염 여부 평가를 위해 진단적 복수 천자(Diagnostic paracentesis)가 필수입니다. 검사 항목: 세포 수 및 분획, 배양, 단백질, LDH, 당, 그람 염색, SAAG 계산. 결핵이 의심될 경우 ADA 측정이 진단적 가치가 매우 높습니다. 확진을 위해 복막 생검 및 조직 배양을 고려할 수 있습니다.
치료 계획 (Management Plan): 결핵성 복막염 진단 시, 표준 항결핵 치료 시작. 간기능 저하를 고려하여 약물 독성(특히 이소니아지드의 간독성)을 주의 깊게 모니터링해야 합니다. 복수 배출을 위한 치료적 복수 천자는 증상 완화 목적으로 시행할 수 있습니다.
주의사항 (Contraindications & Warning): 결핵성 복막염은 발열이 없는 경우가 많아(무열성) 임상적 의심이 낮을 수 있습니다. 간경변 환자의 비특이적 복통과 복수 악화는 항상 감염을 배제해야 합니다. ADA 검사가 진단에 매우 유용하지만, 국소화된 결핵 농양이나 다른 림프구 증식 질환에서도 상승할 수 있으므로 임상적 판단과 함께 해석해야 합니다.

레지던트 선배의 팁 "간경변 복수 환자에서 복통이 있고, 복수 검사에서 '림프구 우세 + 높은 단백 + 낮은 당'을 보이면 무조건 결핵을 떠올려야 해요. 특히 ADA 수치가 높으면 거의 확진판이죠. SBP는 PMN이 많고 단백이 낮은 패턴이라는 점이 완전히 반대예요. 감별이 핵심!"