64세 남성이 복수 증가로 내원하였다. 환자는 알코올성 간경변으로 최대 용량 이뇨제(spironolacton… | 마이메르시 MyMerci
간담췌
문제
64세 남성이 복수 증가로 내원하였다. 환자는 알코올성 간경변으로 최대 용량 이뇨제(spironolactone 400mg, furosemide 160mg) 복용 중이나 복수가 계속 증가하고 있다. V/S: 혈압 95/60 mmHg, 맥박 88회/분. 긴장성 복수가 있다. 혈액검사는 아래와 같다. 2주간 저염식과 최대 용량 이뇨제에도 체중 감소가 없다. 위 환자에게 가장 적절한 다음 치료는?
혈액검사: Sodium 128 mEq/L, Creatinine 1.2 mg/dL, BUN 35 mg/dL, Albumin 2.4 g/dL, Total bilirubin 4.5 mg/dL, INR 1.8. 소변 Na 8 mEq/L, 24시간 소변량 600 mL, 체중 변화 없음
1치료적 대량 복수 천자 반복
2TIPS✓ 정답
3간이식 평가
4복막투석
5복막-정맥 shunt
해설
불응성 복수(최대 용량 이뇨제에도 조절 안됨, 소변 Na
심화 해설
KMLE 핵심 해설
이 환자는 알코올성 간경변증(Alcoholic Liver Cirrhosis)에 의한 불응성 복수(Refractory Ascites)를 보입니다. 불응성 복수의 정의는 '최대 용량의 이뇨제(스피로놀락톤 400mg, 푸로세마이드 160mg)와 염분 제한에도 체중 감소가 없고(소변 Na 10 mEq/L 미만), 빠른 재발(초기 치료 후 4주 이내 재발)이 있는 경우'입니다. 이 환자는 소변 Na 8 mEq/L, 체중 변화 없음으로 정의에 부합합니다.
핵심! 불응성 복수의 치료 알고리즘은 다음과 같습니다.
1. 1차 치료: 치료적 대량 복수 천자(Large Volume Paracentesis, LVP) + 알부민 정맥 주사.
2. 재발 시: LVP를 반복하거나, 경정맥 간내 문맥체계 단락술(TIPS)을 고려합니다.
3. 최종 치료: 간이식(Liver Transplantation) 평가.
이 환자는 이미 '2주간' 최대 용량 이뇨제 치료에 실패한 상태입니다. 따라서 다음 단계는 LVP 반복 또는 TIPS입니다. 문제에서 "가장 적절한 다음 치료"를 묻고, 보기에는 LVP 반복과 TIPS가 모두 있습니다. 여기서 감별 포인트! TIPS는 LVP를 자주 반복해야 하는 환자(예: 월 3회 이상), 특히 간기능이 비교적 양호한 Child-Pugh B급 환자에게 더 적합한 선택입니다. 이 환자의 검사 수치(알부민 2.4, 빌리루빈 4.5, INR 1.8)로 Child-Pugh 점수를 계산하면 B급(7-9점)에 해당할 가능성이 높습니다. 또한, 혈압이 95/60 mmHg로 낮고 신기능이 경계선(BUN/Cr 상승)인 점을 고려할 때, TIPS는 문맥압을 감소시켜 복수 생성을 근본적으로 줄이고, 이뇨제 감량을 가능하게 하는 장점이 있습니다. 따라서 LVP 반복보다는 보다 적극적인 중재적 치료인 TIPS가 "가장 적절한 다음 치료"에 더 부합합니다.
임상 시나리오
임상 사례 분석 (Case Study)환자 증례: 64세 남성, 알코올성 간경변증 병력, 불응성 복수. 진단적 접근: 불응성 복수는 임상적 정의로 진단합니다. 복수의 원인 감별을 위해 복수 천자(세포 수, 알부민, 배양 등)는 이미 시행되었을 것입니다. 신기능 악화(허혈성 신장 손상/간신증후군)와 저나트륨혈을 모니터링해야 합니다. 치료 계획: TIPS 시술 전 반드시 상세한 평가(도플러 초음파로 문맥 혈류 확인, 심기능 평가)가 필요합니다. TIPS 후에는 간성뇌병증(hepatic encephalopathy) 발생 위험이 증가하므로 주의 깊게 관찰합니다. 주의사항: TIPS의 절대적 금기는 심한 간기능 부전(Child-Pugh C급, 빌리루빈 >5, 심한 간성뇌병증), 심한 우심부전, 폐고혈압, 활성 감염 등입니다. 복막-정맥 션트(LeVeen shunt)는 현재 TIPS에 비해 합병증이 많아 거의 사용되지 않습니다.
핵심 개념
불응성 복수(Refractory Ascites) — 최대 용량의 이뇨제(스피로놀락톤 400mg/일, 푸로세마이드 160mg/일)와 엄격한 저염식에도 반응하지 않거나(체중 감소 없음, 소변 Na
경정맥 간내 문맥체계 단락술(TIPS, Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt) — 경정맥을 통해 간정맥과 문맥을 연결하는 스텐트를 삽입하는 중재적 시술. 문맥압을 감소시켜 복수나 식도정맥류 출혈을 조절하는 데 사용되며, 불응성 복수 치료에서 치료적 복수 천자 반복에 대한 대안.
Child-Pugh 분류(Child-Pugh Classification) — 간경변증 환자의 간기능 예후를 평가하는 도구. 혈청 알부민, 빌리루빈, INR(응고시간), 복수, 간성뇌병증의 5가지 항목으로 점수를 매겨 A(양호, 5-6점), B(중등도, 7-9점), C(불량, 10-15점)로 분류합니다.
치료적 대량 복수 천자(LVP, Large Volume Paracentesis) — 복강 내 다량의 복수를 한 번에 제거하는 시술(보통 5L 이상). 불응성 복수의 1차 치료법입니다. 알부민 동반 주사(제거한 액체 1L당 6-8g) 없이 시행하면 순환기계 기능 부전(post-paracentesis circulatory dysfunction) 위험이 높아집니다.
간신증후군(Hepatorenal Syndrome, HRS) — 말기 간질환에서 발생하는 기능성 신부전. 신장 자체에는 구조적 이상이 없으나, 심한 내장 혈관 확장으로 인한 유효 순환 혈액량 감소가 원인입니다. 주요 진단 기준은 혈청 크레아티닌 >1.5 mg/dL, 소변 Na
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