61세 남성이 토혈과 혈변으로 응급실에 내원하였다. 환자는 알코올성 간경변으로 치료 중이며, 과거 정맥류 출… | 마이메르시 MyMerci
간담췌
문제
61세 남성이 토혈과 혈변으로 응급실에 내원하였다. 환자는 알코올성 간경변으로 치료 중이며, 과거 정맥류 출혈로 2회 밴드결찰술을 받았다. V/S: 혈압 75/45 mmHg, 맥박 135회/분. 소생술 후 시행한 상부위장관 내시경은 아래와 같다. 위 환자에게 가장 적절한 치료는?
혈액검사: Hemoglobin 5.2 g/dL, Platelet 58,000/μL, INR 2.3, Total bilirubin 6.5 mg/dL, Albumin 2.4 g/dL, Creatinine 1.8 mg/dL. 상부위장관 내시경: F3 grade 정맥류, active spurting, 2차례 밴드결찰 시도 실패
1Sengstaken-Blakemore tube 삽입 + 응급 TIPS✓ 정답
2내시경 경화요법 재시도
3보존적 치료
4즉시 간이식
5수술적 portosystemic shunt
해설
내시경 치료 실패한 급성 정맥류 출혈에서는 일시적 balloon tamponade(Sengstaken-Blakemore tube)로 지혈 후 응급 TIPS를 시행한다. TIPS는 재출혈률을 감소시킨다.
심화 해설
KMLE 핵심 해설
이 환자는 알코올성 간경변(Alcoholic Liver Cirrhosis)으로 인한 문맥고혈압(Portal Hypertension)이 배경에 있습니다. 활발한 토혈과 혈변, 쇼크 상태(저혈압, 빈맥), 심한 빈혈을 보이며, 내시경에서 F3 등급의 식도정맥류(Esophageal Varices)와 활동성 분출 출혈(Active spurting)이 확인되었습니다. 결정적으로, 이미 밴드결찰술(Band Ligation)을 2차례 시도했으나 실패한 상태입니다.
핵심! 내시경 치료에 실패한 급성 정맥류 출혈의 알고리즘은 다음과 같습니다.
1. 일시적 풍선 압박(Temporary balloon tamponade): Sengstaken-Blakemore 튜브 삽입이 급격한 출혈을 일시적으로 멈추고 환자를 안정시키는 데 필수적인 중간 단계입니다.
2. 응급 경정맥 간내 문맥체계단락술(Emergency TIPS): 풍선 압박 후, 구제 치료(Rescue Therapy)로 반드시 고려해야 합니다. TIPS는 문맥압을 직접 낮춰 출혈을 효과적으로 통제하며, 재출혈률과 사망률을 감소시킵니다. 이 환자의 간기능(Child-Pugh class C에 가까운 소견)과 신기능 저하도 TIPS를 더욱 필요하게 만듭니다.
오답 분석 감별 포인트! ②번 내시경 경화요법 재시도: 이미 밴드결찰이 실패한 활발한 출혈 상황에서 경화요법은 기술적 난이도가 높고 효과가 제한적입니다. 가이드라인상 1차 치료(내시경 결찰) 실패 후의 표준은 TIPS입니다.
③번 보존적 치료: 환자가 이미 쇼크 상태이며, 활발한 출혈이 지속되고 있습니다. 수액 및 수혈만으로는 근본적인 지혈이 불가능한 응급 상황입니다.
④번 즉시 간이식: 간이식은 최종 치료이지만, 급성 출혈 중인 불안정한 환자에게 즉시 시행할 수 있는 치료법이 아닙니다. 출혈을 먼저 통제하고 환자 상태를 안정시킨 후 평가해야 합니다.
⑤번 수술적 단락술: 과거에는 구제 치료로 사용되었지만, TIPS가 개발된 이후로는 그 빈도가 크게 줄었습니다. TIPS에 비해 침습성이 크고, 이처럼 간기능이 나쁜 환자에서 수술 위험이 매우 높습니다.
임상 시나리오
임상 사례 분석 (Case Study)환자 증례: 61세 남성, 알코올성 간경변 과거력, 정맥류 출혈 재발. 활발한 토혈/혈변과 함께 저혈량성 쇼크 소견. 내시경에서 F3 정맥류의 활동성 분출 출혈 확인, 2회의 밴드결찰 시도 실패.
진단적 접근: 급성 위장관 출혈에서 ABC(기도, 호흡, 순환) 평가가 최우선입니다. 활력 징후와 혈색소로 출혈의 중증도를 즉시 판단해야 합니다. 내시경은 진단과 동시에 치료를 위한 필수 검사입니다. 이 환자처럼 내시경 치료 실패 시, 다음 단계를 위한 영상의학적 평가(도플러 초음파로 문맥 혈류 확인)가 TIPS 전에 필요할 수 있습니다.
치료 계획:
1. 응급 조치: 대정맥로 확보, 대량 수액 및 농축적혈구 수혈, 신선동결혈장(FFP)으로 INR 보정, 가능하면 Terlipressin 또는 Octreotide 정맥 주입 시작.
2. 일차 지혈: Sengstaken-Blakemore 튜브 삽입. 삽입 후 흉부 X-선으로 위치 확인, 위 풍선만 팽창시켜 압박(식도 풍선은 출혈이 심할 때만 사용).
3. 확정적 치료:응급 TIPS 시행. 일반적으로 풍선 압박 시작 후 24시간 이내(가급적 빨리) 시행합니다.
주의사항: Sengstaken-Blakemore 튜브는 일시적 조치(24~48시간 이내)이며, 장기간 사용 시 식도 괴사, 천공, 흡인성 폐렴의 위험이 큽니다. TIPS 후에는 간성뇌병증(Hepatic Encephalopathy) 발생 모니터링이 필수입니다.
핵심 개념
Sengstaken-Blakemore tube — 식도와 위의 풍선을 팽창시켜 정맥류를 물리적으로 압박하여 일시적으로 출혈을 멈추게 하는 튜브. 내시경 치료 실패 시 또는 대량 출혈로 내시경 시야 확보가 어려울 때 사용하는 일시적 구제 수단.
TIPS (Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt) — 경정맥을 통해 간내에 스텐트를 삽입하여 문맥과 간정맥을 연결하는 단락술. 문맥압을 직접 낮춰 정맥류 출혈을 치료하는 효과적인 방법. 내시경 치료 실패 후의 표준 구제 치료.
식도정맥류 (Esophageal Varices) — 문맥고혈압으로 인해 식도 점막하 정맥이 확장되고 꼬인 상태. 파열 시 생명을 위협하는 대량 출혈을 일으킴. 내시경적 밴드결찰이 1차 예방 및 치료법.
Child-Pugh 분류 — 간경변 환자의 간기능 예후를 평가하는 도구. 빌리루빈, 알부민, INR(응고시간), 복수, 간성뇌병증 5가지 항목으로 점수를 매겨 A, B, C 등급으로 분류. 치료 방침과 사망률 예측에 사용.
활동성 분출 출혈 (Active Spurting) — 내시경에서 혈액이 분수처럼 뿜어져 나오는 소견. 정맥류 출혈 중 가장 심한 형태로, 즉각적인 응급 처치가 필요함. 지혈 실패 시 사망률이 매우 높음.
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