59세 여성이 복수 증가와 소변량 감소로 내원하였다. 환자는 알코올성 간경변으로 치료 중이며, 최근 자발성 세균성 복막염으로 항생제 치료를 완료하였다. V/S: 혈압 90/55 mmHg, 맥박 95회/분. 긴장성 복수가 있다. 혈액검사는 아래와 같다. 위 환자의 간신증후군 치료로 가장 적절한 것은?

간신증후군(HRS) 치료는 albumin과 vasopressor(terlipressin 또는 norepinephrine or midodrine+octreotide) 병합이 표준이다. 궁극적 치료는 간이식이다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 알코올성 간경변증(Alcoholic Liver Cirrhosis) 환자로, 긴장성 복수와 저혈압, 급격한 신기능 악화를 보입니다. 혈청 크레아티닌이 기저치(0.8 mg/dL)에 비해 3배 이상 상승(2.8 mg/dL)하여 급성 신손상(Acute Kidney Injury, AKI)이 확인되고, 소변 나트륨이 10 mEq/L 미만으로 매우 낮습니다. 이는 신장 자체의 문제가 아니라, 심한 간경변과 복수로 인한 유효 순환 혈액량 감소와 내장 혈관 확장으로 인해 신장 혈류가 현저히 감소한 상태, 즉 간신증후군(Hepatorenal Syndrome, HRS)을 강력히 시사합니다. 특히 자발성 세균성 복막염(SBP) 항생제 치료 후에 발생한 점이 HRS의 전형적인 유발 인자입니다.

정답 근거 및 기전: HRS의 병태생리는 내장 혈관 확장 가설(Splanchnic Vasodilation Hypothesis)에 기반합니다. 간경변증과 문맥압 항진증으로 인해 내장 혈관이 과도하게 확장되면, 전신 혈압이 떨어지고 유효 순환 혈액량이 감소합니다. 이는 신장을 보호하려는 보상 기전으로 신장 혈관 수축을 초래하여 신장 혈류와 사구체 여과율(GFR)이 급격히 떨어집니다. 따라서 치료의 핵심은 이 확장된 혈관을 수축시키고(혈관수축제), 혈관 내 혈액량을 유지/증가시켜(알부민) 신장으로 가는 혈류를 회복시키는 것입니다. 국제 가이드라인(ICA, EASL)에서 알부민(Albumin)과 혈관수축제(Vasopressor, 테를리프레신(Terlipressin) 또는 노르에피네프린(Norepinephrine))의 병용을 HRS-AKI의 1차 약물 치료로 권고하고 있습니다.

오답 분석: - 감별 포인트! ② 이뇨제 증량: HRS는 신장 혈류 부족 상태이므로, 이뇨제는 신기능을 더욱 악화시킬 수 있어 금기입니다. 이뇨제는 간경변증의 간성 부종/복수 조절에 사용되지만, HRS가 발생하면 중단해야 합니다. - ③ 수액 대량 투여: 저혈압이 있지만, HRS는 분포성 쇼크(Distributive shock) 성분이 강합니다. 염분 함유 수액만 대량 투여하면 복수와 부종만 악화시키고 폐부종 위험을 높일 뿐, 내장 혈관 확장을 교정하지 못합니다. 알부민이 혈관 내에 머물며 혈관내 삼투압을 유지하는 데 더 효과적입니다. - ④ 투석: HRS의 궁극적 치료는 간이식입니다. 신대체요법(투석)은 약물 치료에 반응하지 않는 난치성 HRS나 중증 전해질 이상, 산증, 요독증이 동반된 경우 일시적으로 고려할 수 있지만, 1차 치료법이 아닙니다. - ⑤ NSAID 투여: NSAID는 신장의 프로스타글란딘 합성을 억제하여 신장 혈류를 더욱 감소시켜 HRS를 유발하거나 악화시킬 수 있는 대표적인 약물입니다. 절대 투여해서는 안 됩니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 59세 여성, 알코올성 간경변증 병력. SBP 치료 후 복수 증가, 소변량 감소(400 mL/day, 핍뇨), 저혈압(90/55 mmHg)으로 내원.
진단적 접근: 1. HRS 진단 기준 확인: 간경변증+복수, 혈청 Cr >1.5 mg/dL, 이뇨제 중단 및 알부민(1g/kg) 투여 후 48시간 내 신기능 개선 없음, 쇼크/감염/신독성 약물/실질 신질환 배제, 단백뇨 없음, 초음파상 신장 실질/유출로 이상 없음. 2. HRS-AKI의 분류: 이 환자는 Cr 기저치 대비 2배 이상 상승으로 HRS-AKI에 해당합니다. (과거 HRS 1형/2형 분류는 현재 AKI 기준으로 대체되는 추세) 치료 계획: 1. 1차 약물 치료: 알부민(첫날 1g/kg, 이후 20-40g/day) + 테를리프레신(1-2mg/4-6시간) 또는 노르에피네프린(지속 정주). 치료 반응(Cr 감소)을 모니터링하며 최대 14일까지 투여. 2. 궁극적 치료: 간이식(Liver Transplantation). HRS는 간이식이 유일한 근본 치료법입니다. 3. 동시 관리: 감염(특히 SBP 재발) 배제, 모든 신독성 약물(이뇨제, NSAID, 아미노글리코사이드 등) 중단. 주의사항: 테를리프레신은 장허혈, 말초 허혈, 심장 부정맥 등의 부작용이 있어 주의 깊게 모니터링해야 합니다. 치료 중 혈청 나트륨이 급격히 상승할 수 있습니다.