56세 남성이 간경변 외래 추적관찰 중이다. 환자는 최근 상부위장관 내시경에서 F2 grade 식도 정맥류가… | 마이메르시 MyMerci
간담췌
문제
56세 남성이 간경변 외래 추적관찰 중이다. 환자는 최근 상부위장관 내시경에서 F2 grade 식도 정맥류가 처음 발견되었으며, 과거 출혈력은 없다. Child-Pugh score 8점. 혈액검사는 아래와 같다. 위 환자의 1차 예방을 위한 가장 적절한 치료는?
혈액검사: Platelet 88,000/μL, Albumin 2.9 g/dL, Total bilirubin 2.8 mg/dL, INR 1.6, 심박수 82회/분, 혈압 125/80 mmHg
1Non-selective beta-blocker (Propranolol or Carvedilol)✓ 정답
2내시경 밴드결찰술
3경과 관찰
4TIPS
5Isosorbide mononitrate
해설
중등도-대형 정맥류(F2-F3) 또는 소형 정맥류에서 Child-Pugh B/C나 red color sign이 있는 경우 non-selective beta-blocker가 1차 출혈 예방의 표준 치료이다.
심화 해설
KMLE 핵심 해설
이 환자는 간경변(Cirrhosis) 환자로, 상부위장관 내시경에서 F2 grade 식도 정맥류가 처음 발견되었습니다. 과거 출혈력이 없으므로, 이는 정맥류 출혈의 1차 예방 상황입니다. 혈액검사와 Child-Pugh score 8점은 Child-Pugh class B에 해당합니다.
핵심! 정맥류 출혈 1차 예방의 가이드라인은 다음과 같습니다.
1. 중등도-대형 정맥류(F2-F3)가 있는 모든 환자에게는 출혈 예방 치료가 권장됩니다.
2. 소형 정맥류(F1)라도, Child-Pugh class B/C이거나 내시경에서 red color sign이 보이면 치료를 고려합니다.
3. 1차 치료제는 Non-selective beta-blocker (NSBB)입니다. 대표적으로 프로프라놀롤(Propranolol)이나 카르베딜롤(Carvedilol)을 사용합니다. 기전은 문맥압(Portal pressure)을 낮추는 것입니다.
이 환자는 F2 정맥류에 Child-Pugh B 상태이므로, NSBB 사용의 강력한 적응증을 가집니다. 따라서 정답은 ① Non-selective beta-blocker입니다.
오답 분석감별 포인트!
② 내시경 밴드결찰술(Endoscopic variceal ligation, EVL): 이는 1차 예방에서 NSBB에 불내성(intolerance)이 있거나 금기인 경우, 또는 고위험 소형 정맥류에서 고려하는 2차 선택지입니다. 이 환자는 NSBB 사용에 제한이 없으므로 1차 치료는 아닙니다.
③ 경과 관찰: F2 정맥류와 Child-Pugh B 상태에서는 방치하면 출혈 위험이 높아 적절하지 않습니다.
④ TIPS(경경정맥 간내 문맥체계 단락술): 이는 급성 정맥류 출혈의 응급 치료나 재출혈 예방(2차 예방)에 사용되는 침습적 시술입니다. 1차 예방 목적으로는 사용되지 않습니다.
⑤ Isosorbide mononitrate: 질산염은 단독으로는 효과가 부족하며, 주로 NSBB와 병용하거나 NSBB 불내성 시 대체제로 고려됩니다. 1차 단독 치료제는 아닙니다.
임상 시나리오
임상 사례 분석 (Case Study)환자 증례: 56세 남성, 간경변 추적관찰 중. F2 식도 정맥류 새로 발견. Child-Pugh score 8점(B), 과거 출혈력 없음.
진단적 접근: 정맥류 평가를 위한 상부위장관 내시경은 이미 시행된 상태입니다. 치료 결정을 위해 Child-Pugh score를 계산하고, NSBB 사용 전 기저 심장질환(서맥, 심부전, 천식 등)이 없는지 확인해야 합니다.
치료 계획:
1. 프로프라놀롤을 하루 20-40mg부터 시작하여 점진적으로 증량하며, 목표 심박수를 기저보다 25% 감소시키거나 55-60회/분으로 유도합니다.
2. 또는 카르베딜롤 (하루 6.25-12.5mg)을 사용할 수 있습니다. 카르베딜롤은 알파-차단 효과가 추가되어 문맥압 강하 효과가 더 우수할 수 있습니다.
주의사항: NSBB는 서맥, 기관지천식, 당뇨병(가린 증상 숨김), 말초혈관질환 환자에게는 주의하여 사용하거나 금기입니다. 치료 시작 후 피로감, 현기증을 모니터링해야 합니다.
레지던트 선배의 팁
"식도 정맥류 출혈 예방 문제는 '1차 vs 2차 예방'과 '정맥류 크기(F grade) + Child-Pugh class' 조합을 먼저 파악하세요! 과거 출혈력 없고 F2 이상이면 무조건 NSBB가 1차 답입니다. 내시경 치료는 '불내성/금기'라는 키워드가 함께 나올 때 정답이 됩니다. TIPS는 '응급'이나 '재출혈' 상황에서 나오죠."
핵심 개념
식도 정맥류 — 간경변 등으로 인한 문맥압 항진으로 식도 점막하 정맥이 확장된 상태. 생명을 위협하는 상부위장관 출혈의 주요 원인.
Non-selective beta-blocker — 프로프라놀롤, 나돌롤, 카르베딜롤 등. β1, β2 수용체를 모두 차단하여 심박출량 감소, 내장혈관 수축을 유도해 문맥압을 낮춤. 정맥류 출혈 1차 예방의 표준 치료.
Child-Pugh score — 간기능을 평가하는 점수 체계. 뇌병증, 복수, 빌리루빈, 알부민, INR(PT) 5가지 항목으로 평가하며, A(5-6점), B(7-9점), C(10-15점)로 분류. 치료 예후 판정에 중요.
내시경 밴드결찰술 — 내시경으로 정맥류에 밴드를 걸어 결찰하는 시술. 급성 정맥류 출혈의 지혈 및 1차/2차 예방에 사용됨. 1차 예방에서는 NSBB에 비해 2차 선택지.
TIPS (경경정맥 간내 문맥체계 단락술) — 경정맥을 통해 간내에 스텐트를 삽입해 문맥과 간정맥을 연결하는 단락술. 문맥압을 급격히 낮춤. 주로 약물/내시경 치료에 실패한 급성 출혈이나 재출혈 예방에 사용.
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