48세 여성이 복부 팽만과 호흡곤란으로 내원하였다. 환자는 NASH 관련 간경변으로 치료 중이다. V/S: … | 마이메르시 MyMerci
간담췌
문제

48세 여성이 복부 팽만과 호흡곤란으로 내원하였다. 환자는 NASH 관련 간경변으로 치료 중이다. V/S: 혈압 110/70 mmHg, 맥박 95회/분, 호흡수 24회/분. 긴장성 복수, 양측 하지 부종이 있다. 흉부 X-ray 및 혈액검사는 아래와 같다. 위 환자의 호흡곤란의 원인으로 가장 가능성이 높은 것은?

혈액검사: Albumin 2.5 g/dL, Total bilirubin 3.8 mg/dL, Creatinine 1.0 mg/dL, BNP 85 pg/mL. 흉부 X-ray: 우측 흉막 삼출, 심비대 없음. 흉수 천자: 투명한 황색, Protein 1.5 g/dL, LDH 75 IU/L, 흉수 albumin 0.7 g/dL, 혈청 albumin 2.5 g/dL
해설
간경변 환자에서 복수 동반한 누출성 흉수(특히 우측), 낮은 단백질은 간흉막 증후군을 시사한다. 횡격막 결손을 통한 복수의 흉강 이동이 기전이다.

심화 해설

KMLE 핵심 해설 이 환자는 NASH 관련 간경변을 가진 48세 여성으로, 긴장성 복수와 함께 호흡곤란을 주소로 내원했습니다. 핵심은 흉막 삼출액(흉수)의 성상을 분석하여 호흡곤란의 원인을 찾는 것입니다.

증상 분석 및 진단 (Diagnosis): 환자는 간경변에 의한 명백한 복수(긴장성 복수, 하지 부종)가 있습니다. 흉부 X-ray에서 우측 흉막 삼출이 보이고, 심비대는 없습니다. 흉수 천자 결과가 결정적입니다: 단백질(Protein) 1.5 g/dL, LDH 75 IU/L로, Light's criteria에 따라 누출액(Transudate)에 해당합니다. 특히 혈청 알부민 2.5 g/dL에 비해 흉수 알부민이 0.7 g/dL로, 혈청-흉수 알부민 구배(SAAG)는 1.8 g/dL (≥1.1 g/dL)로, 이는 문맥압 항진(Portal hypertension)에 의한 누출액을 강력히 시사합니다. BNP 수치(85 pg/mL)는 심부전을 배제하는 데 도움이 됩니다. 이러한 소견들은 복수가 횡격막의 미세 결손을 통해 흉강으로 이동하는 간흉막 증후군(Hepatic hydrothorax)에 부합합니다.

정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology): 간흉막 증후군은 간경변과 문맥압 항진이 있는 환자에서, 복수가 횡격막의 림프관이나 선천적/후천적 결손을 통해 흉강으로 유입되어 발생하는 누출성 흉막 삼출입니다. 특히 우측에 호발하는 것이 특징입니다. 이 환자의 모든 소견(간경변 기저 질환, 복수, 우측 누출성 흉수, 정상 BNP)이 이를 완벽하게 설명합니다.

오답 분석 (Distractor Analysis):
  • 감별 포인트! ①번 심부전: 누출성 흉수를 일으키지만, 이 환자는 BNP가 정상(

임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례 (Patient Presentation): 48세 여성, 간경변(문맥압 항진) 상태에서 복부 팽만 및 호흡곤란으로 내원. 신체검진에서 긴장성 복수, 하지 부종 확인.

진단적 접근 (Diagnostic Work-up): 1. 가장 먼저 할 검사: 흉부 X-ray (흉수 유무 및 심장 크기 평가) 및 복부 초음파(복수 확인 및 간경변 평가). 2. 확진 및 원인 규명 검사: 진단적 흉수 천자 및 분석. 반드시 SAAG(혈청-흉수 알부민 구배)를 계산하세요. SAAG ≥ 1.1 g/dL = 문맥압 항진 원인(간경변, 심부전 등), SAAG < 1.1 g/dL = 비문맥압 항진 원인(감염, 악성종양 등).

치료 계획 (Management Plan): 1. 1차 치료: 기저 간경변 치료 및 복수 관리와 동일합니다. 염분 제한, 이뇨제(스피로놀락톤 단독 또는 푸로세마이드와 병용). 2. 난치성 간흉막 증후군: 이뇨제에 반응하지 않으면, 복강정맥 단락술(TIPS)을 고려합니다. 3. 응급 조치: 호흡곤란이 심한 경우 치료적 흉수 천자(Thoracentesis)로 증상을 완화시킬 수 있으나, 재발이 흔합니다. 지속적인 배액은 감염(자발성 세균성 흉막염) 위험을 높이므로 일반적으로 권장되지 않습니다.

주의사항 (Contraindications & Warning): - 간흉막 증후군 환자에서 흉수 천자 후 자발성 세균성 흉막염(Spontaneous Bacterial Pleuritis, SBP의 흉막 버전)이 발생할 수 있으므로, 발열이나 흉수 검사에서 백혈구 증가가 있으면 반드시 배양 검사를 시행하고 경험적 항생제 치료를 시작해야 합니다. - 복수 동반 시, 자발성 세균성 복막염(SBP) 감염 여부도 함께 평가해야 합니다.

핵심 개념

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