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간담췌
문제

48세 여성이 복부 팽만과 호흡곤란으로 내원하였다. 환자는 NASH 관련 간경변으로 치료 중이다. V/S: 혈압 110/70 mmHg, 맥박 95회/분, 호흡수 24회/분. 긴장성 복수, 양측 하지 부종이 있다. 흉부 X-ray 및 혈액검사는 아래와 같다. 위 환자의 호흡곤란의 원인으로 가장 가능성이 높은 것은?

혈액검사: Albumin 2.5 g/dL, Total bilirubin 3.8 mg/dL, Creatinine 1.0 mg/dL, BNP 85 pg/mL. 흉부 X-ray: 우측 흉막 삼출, 심비대 없음. 흉수 천자: 투명한 황색, Protein 1.5 g/dL, LDH 75 IU/L, 흉수 albumin 0.7 g/dL, 혈청 albumin 2.5 g/dL
해설
간경변 환자에서 복수 동반한 누출성 흉수(특히 우측), 낮은 단백질은 간흉막 증후군을 시사한다. 횡격막 결손을 통한 복수의 흉강 이동이 기전이다.
같은 주제 다음 문제58세 남성이 복부 팽만과 하지 부종으로 내원했다. 20년간 음주력이 있다. V/S: BP 110/70 mmHg, HR 92회/분, RR 18회/분, BT 36.…이 문제가 수록된 문제집메르시 의대 내신 문제은행 [ 소화기 ]19,000원 · 무료 체험 가능

심화 해설

KMLE 핵심 해설 이 환자는 NASH 관련 간경변을 가진 48세 여성으로, 긴장성 복수와 함께 호흡곤란을 주소로 내원했습니다. 핵심은 흉막 삼출액(흉수)의 성상을 분석하여 호흡곤란의 원인을 찾는 것입니다.

증상 분석 및 진단 (Diagnosis): 환자는 간경변에 의한 명백한 복수(긴장성 복수, 하지 부종)가 있습니다. 흉부 X-ray에서 우측 흉막 삼출이 보이고, 심비대는 없습니다. 흉수 천자 결과가 결정적입니다: 단백질(Protein) 1.5 g/dL, LDH 75 IU/L로, Light's criteria에 따라 누출액(Transudate)에 해당합니다. 특히 혈청 알부민 2.5 g/dL에 비해 흉수 알부민이 0.7 g/dL로, 혈청-흉수 알부민 구배(SAAG)는 1.8 g/dL (≥1.1 g/dL)로, 이는 문맥압 항진(Portal hypertension)에 의한 누출액을 강력히 시사합니다. BNP 수치(85 pg/mL)는 심부전을 배제하는 데 도움이 됩니다. 이러한 소견들은 복수가 횡격막의 미세 결손을 통해 흉강으로 이동하는 간흉막 증후군(Hepatic hydrothorax)에 부합합니다.

정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology): 간흉막 증후군은 간경변과 문맥압 항진이 있는 환자에서, 복수가 횡격막의 림프관이나 선천적/후천적 결손을 통해 흉강으로 유입되어 발생하는 누출성 흉막 삼출입니다. 특히 우측에 호발하는 것이 특징입니다. 이 환자의 모든 소견(간경변 기저 질환, 복수, 우측 누출성 흉수, 정상 BNP)이 이를 완벽하게 설명합니다.

오답 분석 (Distractor Analysis):
  • 감별 포인트! ①번 심부전: 누출성 흉수를 일으키지만, 이 환자는 BNP가 정상(

임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례 (Patient Presentation): 48세 여성, 간경변(문맥압 항진) 상태에서 복부 팽만 및 호흡곤란으로 내원. 신체검진에서 긴장성 복수, 하지 부종 확인.

진단적 접근 (Diagnostic Work-up): 1. 가장 먼저 할 검사: 흉부 X-ray (흉수 유무 및 심장 크기 평가) 및 복부 초음파(복수 확인 및 간경변 평가). 2. 확진 및 원인 규명 검사: 진단적 흉수 천자 및 분석. 반드시 SAAG(혈청-흉수 알부민 구배)를 계산하세요. SAAG ≥ 1.1 g/dL = 문맥압 항진 원인(간경변, 심부전 등), SAAG < 1.1 g/dL = 비문맥압 항진 원인(감염, 악성종양 등).

치료 계획 (Management Plan): 1. 1차 치료: 기저 간경변 치료 및 복수 관리와 동일합니다. 염분 제한, 이뇨제(스피로놀락톤 단독 또는 푸로세마이드와 병용). 2. 난치성 간흉막 증후군: 이뇨제에 반응하지 않으면, 복강정맥 단락술(TIPS)을 고려합니다. 3. 응급 조치: 호흡곤란이 심한 경우 치료적 흉수 천자(Thoracentesis)로 증상을 완화시킬 수 있으나, 재발이 흔합니다. 지속적인 배액은 감염(자발성 세균성 흉막염) 위험을 높이므로 일반적으로 권장되지 않습니다.

주의사항 (Contraindications & Warning): - 간흉막 증후군 환자에서 흉수 천자 후 자발성 세균성 흉막염(Spontaneous Bacterial Pleuritis, SBP의 흉막 버전)이 발생할 수 있으므로, 발열이나 흉수 검사에서 백혈구 증가가 있으면 반드시 배양 검사를 시행하고 경험적 항생제 치료를 시작해야 합니다. - 복수 동반 시, 자발성 세균성 복막염(SBP) 감염 여부도 함께 평가해야 합니다.

핵심 개념

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