52세 남성이 토혈로 응급실에 내원하였다. 환자는 간경변으로 치료 중이며, 6개월 전 정맥류 출혈로 밴드결찰… | 마이메르시 MyMerci
간담췌
문제
52세 남성이 토혈로 응급실에 내원하였다. 환자는 간경변으로 치료 중이며, 6개월 전 정맥류 출혈로 밴드결찰술을 받았다. V/S: 혈압 90/55 mmHg, 맥박 118회/분. 상부위장관 내시경은 아래와 같다. 출혈이 조절된 후 재출혈 예방을 위한 가장 적절한 치료는?
혈액검사: Hemoglobin 7.8 g/dL, Platelet 72,000/μL, INR 1.7, Albumin 2.8 g/dL. 상부위장관 내시경: 식도 정맥류 F3 grade, 밴드결찰술로 지혈 성공
1Non-selective beta-blocker (Propranolol or Carvedilol)
2PPI 고용량
3추가 밴드결찰술 일정 예약✓ 정답
4TIPS
5간이식 평가
해설
급성 정맥류 출혈 후 재출혈 예방을 위해 non-selective beta-blocker와 반복적 내시경 밴드결찰술(EVL)을 병합하는 것이 표준이다. 밴드결찰술은 정맥류가 소실될 때까지 1-2주 간격으로 반복한다.
심화 해설
KMLE 핵심 해설
이 환자는 간경변(Cirrhosis)과 식도 정맥류(Esophageal Varices)로 인한 급성 출혈 후 상태입니다. 핵심은 "출혈이 조절된 후"의 2차 예방(Secondary Prophylaxis)을 묻는 문제입니다.
진단 및 정답 근거: 급성 정맥류 출혈 후 재출혈률은 매우 높습니다(약 60%). 따라서 출혈 조절 후 재출혈 예방은 필수적입니다. 현재 국제 및 국내 가이드라인(예: Baveno VII)에 따르면, 비선택적 베타차단제(Non-selective beta-blocker, NSBB)와 내시경적 정맥류 결찰술(Endoscopic Variceal Ligation, EVL)의 병합 요법이 2차 예방의 표준 치료(Standard of Care)입니다. 문제에서 이미 첫 출혈 시 EVL로 지혈에 성공했고, 내시경에서 F3 grade(대정맥류)가 남아 있습니다. 따라서 가장 적절한 다음 조치는 잔여 정맥류를 소실시킬 때까지 반복적인 EVL을 시행하는 일정을 예약하는 것입니다.
오답 분석:
① 감별 포인트! NSBB(프로프라놀롤, 카베딜롤)는 2차 예방의 필수 구성 요소입니다. 그러나 이는 EVL과 병행해야 하는 약물 치료입니다. 문제가 "가장 적절한 치료"를 묻고, 보기 중 하나만 고르라 했을 때, 급성 출혈 후 남은 대정맥류(F3)에 대한 직접적 치료는 EVL이 더 우선순위가 높습니다. NSBB 단독으로는 충분하지 않습니다.
② PPI는 정맥류 출혈 자체를 치료하지 않습니다. EVL 후 궤양 형성을 예방하거나 소화성 궤양 출혈 치료에 사용됩니다. 주된 치료가 아닙니다.
④ TIPS(경정맥 간내 문맥체계단락술)는 난치성/재발성 출혈이 있거나, NSBB+EVL 병합 요법에 실패한 경우의 구제 치료(Salvage Therapy)입니다. 1차 예방이나 초기 2차 예방으로 사용되지 않습니다.
⑤ 간이식은 간경변의 근본적인 치료법이지만, 모든 환자에게 적용 가능한 것은 아닙니다. 적합한 기증자가 있고, 이식 대기자 명단에 등록되는 복잡한 과정이 필요합니다. 따라서 "가장 적절한 다음 치료"로 보기에는 즉시성과 보편성이 부족합니다.
임상 시나리오
임상 사례 분석 (Case Study)환자 증례: 52세 남성, 간경변 병력, 식도 정맥류 출혈로 EVL 시행 후 상태. 활력 징후는 저혈압과 빈맥(출혈 후 상태). 혈액 검사에서 빈혈, 혈소판 감소, INR 증가, 저알부민혈증(Child-Pugh class B 또는 C에 해당)을 보입니다.
치료 계획 (2차 예방 알고리즘):
1. 약물 치료: 환자의 활력 징후가 안정화되면(혈압 정상화), NSBB(예: 프로프라놀롤)를 시작하여 문맥압을 낮춥니다. 목표는 기준 심박수의 25% 감소 또는 55-60회/분 유지입니다.
2. 내시경 치료: 첫 EVL 후 1-2주 간격으로 반복 내시경을 시행하여 잔여 정맥류를 완전히 소실시킵니다. 이후 3-6개월 간격으로 추적 관찰합니다.
3. 고려 사항: 환자가 NSBB에 금기(천식, 증상성 서맥 등)이거나 내약성이 없는 경우, EVL 단독 요법을 고려할 수 있습니다.
주의사항: TIPS는 간성뇌병증(허파티쿠스)의 위험을 증가시킵니다. 간이식 평가는 Child-Pugh class B/C이면서 합병증이 있는 환자에서 고려해야 합니다.
핵심 개념
내시경적 정맥류 결찰술 (Endoscopic Variceal Ligation, EVL) — 식도 정맥류의 출혈 치료 및 예방을 위한 내시경 시술. 정맥류에 고무밴드를 결찰하여 괴사시켜 폐쇄합니다. 급성 출혈 시 1차 치료이며, 1차 및 2차 예방에도 사용됩니다.
비선택적 베타차단제 (Non-selective Beta Blocker, NSBB) — 프로프라놀롤, 나돌롤, 카베딜롤 등. 베타1 및 베타2 수용체를 차단하여 심박출량 감소(베타1) 및 내장 혈관 수축(베타2)을 유도, 문맥압을 낮춰 정맥류 출혈을 예방합니다.
TIPS (Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt) — 경정맥을 통해 간내에 문맥과 간정맥 사이에 단락(스텐트)을 설치하는 시술. 문맥압을 급격히 낮추지만, 간성뇌병증 위험 증가가 주요 합병증입니다. 난치성 출혈의 구제 치료.
2차 예방 (Secondary Prophylaxis) — 이미 정맥류 출혈을 경험한 환자에서 재출혈을 방지하기 위한 치료. 비선택적 베타차단제와 내시경적 정맥류 결찰술의 병합 요법이 표준입니다.
Child-Pugh 분류 — 간경변 환자의 간기능 예후를 평가하는 도구. 알부민, 빌리루빈, INR, 복수, 간성뇌병증의 5가지 항목으로 점수를 매겨 A, B, C 등급으로 분류합니다. 치료 결정과 예후 판정에 중요합니다.
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