54세 여성이 의식 저하와 복통으로 응급실에 내원하였다. 환자는 간경변으로 치료 중이며, 최근 복수가 증가하여 이뇨제를 증량하였다. V/S: 혈압 85/55 mmHg, 맥박 110회/분. GCS 10점, 복수가 있다. 혈액검사는 아래와 같다. 위 환자의 진단으로 가장 적절한 것은?

간경변 환자에서 이뇨제 중단 후에도 creatinine >1.5 mg/dL 지속, 소변 Na

KMLE 핵심 해설 이 환자는 간경변(Liver cirrhosis) 기저 질환을 가진 상태에서, 이뇨제 증량 후 급성 신손상(Acute Kidney Injury, AKI)이 발생한 증례입니다. 핵심 소견은 크레아티닌(Creatinine) 3.5 mg/dL로 기저치(0.9 mg/dL) 대비 급격한 상승, 저나트륨혈(Hyponatremia) 128 mEq/L, 그리고 저소변 나트륨(Urine Na) 8 mEq/L입니다.

진단 (Diagnosis): 간신증후군(Hepatorenal syndrome, HRS)이 가장 적절합니다. 간경변과 복수가 있는 환자에서 발생하는 기능성 신부전으로, 신장 자체의 구조적 손상은 없으나 심한 내장 혈관 확장으로 인한 유효 순환 혈액량 감소가 신장 관류를 급격히 떨어뜨려 발생합니다.

정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology): 1. 진단 기준 충족: 간경변+복수, 크레아티닌 >1.5 mg/dL, 이뇨제 중단 및 수액 보충 후 신기능 호전 없음(문제 문맥), 소변 Na < 10 mEq/L, 단백뇨/혈뇨 없음, 초음파상 신장/요로 구조 정상(문제 문맥) 등 HRS의 주요 진단 기준을 모두 만족합니다. 2. 병태생리: 간경변으로 인한 내장 혈관 확장 가설(Splanchnic vasodilation hypothesis)이 핵심입니다. 문맥압 항진(Portal hypertension)으로 인해 내장 혈관이 확장되면, 전신 혈압이 떨어지고 교감신경계/레닌-안지오텐신-알도스테론계(RAAS)가 활성화됩니다. 이로 인해 신장 혈관이 심하게 수축하여 신장으로 가는 혈류가 급감하고, 결과적으로 저소변 나트륨을 보이는 기능성 신부전이 발생합니다. 3. 유발 요인: 이뇨제 과용은 HRS의 대표적인 유발 인자로, 유효 순환 혈액량을 더욱 감소시켜 신장 관류를 악화시킵니다.

오답 분석 (Distractor Analysis): 감별 포인트! ① 급성 세뇨관 괴사(Acute Tubular Necrosis, ATN): 허혈이나 신독성 물질에 의해 발생하며, 신세뇨관의 재흡수 기능이 손상되어 소변 Na > 20-40 mEq/L를 보이는 것이 특징입니다. 이 환자의 저소변 Na(8 mEq/L)와는 반대 소견입니다. ③ 신전성 급성 신손상(Prerenal AKI): 탈수, 출혈 등으로 신장 관류가 감소한 상태로, HRS와 마찬가지로 소변 Na가 낮습니다. 하지만, 신전성 AKI는 수액 보충에 빠르게 호전되는 반면, HRS는 수액 보충에 반응하지 않습니다. HRS는 신전성 AKI의 한 특수한 형태로, 간경변이라는 특정 상황에서 치료에 반응하지 않는 난치성 상태입니다. ④ 사구체신염(Glomerulonephritis): 활성화된 면역 복합체가 사구체에 침착되어 발생하며, 단백뇨와 혈뇨가 두드러집니다. 이 환자의 소변검사(단백뇨-, RBC 0-2/HPF)는 이를 지지하지 않습니다. ⑤ 요로 폐쇄(Obstructive uropathy): 신우나 요관의 폐쇄로 발생하며, 초음파에서 수신증(Hydronephrosis)이 관찰됩니다. 이 환자에게서는 관련 소견이 제시되지 않았습니다.

치료 알고리즘 (Treatment Algorithm): 1. 1차 조치: 다른 원인(감염, 출혈 등) 배제, 이뇨제 중단, 제한적 수액 보충. 2. 약물 치료: 테를리프레신(Terlipressin) + 알부민(Albumin) 정맥 주사가 HRS type 1의 표준 치료입니다. 테를리프레신은 내장 혈관 수축제로, 과도하게 확장된 내장 혈관을 수축시켜 유효 순환 혈액량을 증가시키고 신장 관류를 개선합니다. 3. 궁극적 치료: 간이식(Liver transplantation)이 유일한 근본 치료법입니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례 (Patient Presentation): 54세 여성, 간경변 및 복수 병력. 이뇨제 증량 후 발생한 의식 저하, 복통, 저혈압(85/55 mmHg), 빈맥. 혈청 크레아티닌 급격한 상승, 저나트륨혈, 저소변 나트륨 소견.

진단적 접근 (Diagnostic Work-up): 1. 우선 검사: 신장초음파(구조적 이상/폐쇄 배제), 소변 검사(단백뇨/활성화된 요침사 배제), 혈청/소변 전해질, 혈청 크레아티닌 동적 추적. 2. 확진 검사: 특별한 단일 검사는 없으며, HRS의 진단 기준(ICAHRS 기준)을 통해 다른 원인을 배제한 후 임상적으로 진단합니다. 주요 기준: 간경변+복수, 크레아티닌 >1.5 mg/dL, 이뇨제 중단 및 알부민(1g/kg/day) 수액 보충 2일 후 크레아티닌 호전 없음, 쇼크/신독성 약물/구조적 신장병증 배제, 단백뇨