50세 남성이 복부 팽만과 발열로 내원하였다. 환자는 알코올성 간경변으로 치료 중이며, 2일 전부터 복통과 발열이 시작되었다. V/S: 혈압 100/60 mmHg, 맥박 105회/분, 체온 38.7℃. 복부 전반에 압통이 있으나 반발통은 없다. 복수 천자 및 혈액검사는 아래와 같다. 위 환자의 진단 및 치료로 가장 적절한 것은?

복수 PMN ≥250/μL는 자발성 세균성 복막염(SBP)을 진단하며, 3세대 cephalosporin(ceftriaxone or cefotaxime)이 1차 치료제이다. Albumin 병합 투여로 신부전 예방한다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 알코올성 간경변(Alcoholic Liver Cirrhosis) 환자로, 복수(ascites)가 있는 상태에서 발열과 복통이 발생했습니다. 복수 검사에서 핵심 진단 기준인 PMN(다형핵백혈구) ≥250/μL (520/μL)을 충족하며, 단백질 수치는 1.8 g/dL로 낮고, 혈청-복수 알부민 기울기(SAAG)는 1.7 g/dL (혈청 Albumin 2.5 - 복수 Albumin 0.8)로 >1.1 g/dL입니다. 이는 문맥고혈압성(portal hypertensive) 복수이며, 감염이 문맥계를 통해 '자발적'으로 발생한 자발성 세균성 복막염(Spontaneous Bacterial Peritonitis, SBP)을 시사합니다. Ceftriaxone은 SBP의 1차 경험적 항생제로, 그람 음성 장내균(특히 E. coli)을 효과적으로 커버합니다.

정답 근거 및 기전: SBP는 간경변 환자에서 장내 세균이 장벽을 통과해 문맥계와 복수로 이동하여 발생합니다. 복수 PMN ≥250/μL이 진단의 금표준(gold standard)입니다. 치료는 3세대 세팔로스포린(ceftriaxone 또는 cefotaxime)을 5일간 투여하며, 치료 시작 48시간 후 반드시 추적 복수 천자를 시행하여 PMN 수치가 50% 이상 감소했는지 확인해야 합니다. 또한, SBP는 신부전 발생 위험이 높아 정답 선택지에는 없지만, 실제 임상에서는 알부민 정주(1.5 g/kg 진단일, 1.0 g/kg 진단 3일차)를 병행하여 혈역학적 안정화와 신기능 보존을 도모합니다.

오답 분석:
② 감별 포인트! 이차성 복막염(Secondary peritonitis)은 복강 내 장기 천공(예: 충수염, 위궤양 천공)이 원인입니다. 복수 단백질 >1 g/dL, LDH가 혈청 상한의 정상값, Glucose 1.1, 단백질이 낮아 SBP가 더 타당합니다.
③ 결핵성 복막염은 림프구 우세 복수(lymphocyte-predominant), 높은 단백질(>2.5 g/dL), 낮은 SAAG(

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 50세 남성, 알코올성 간경변 병력. 주소: 복부 팽만, 발열, 복통. 활력 징후: 저혈압(100/60), 빈맥(105), 고열(38.7). 복부 검진: 전반적 압통 있으나 반발통 없음.

진단적 접근: 1. 가장 먼저 할 검사: 복수 천자(Diagnostic paracentesis) - SBP가 의심되는 모든 간경변 복수 환자에서 응급으로 시행합니다. 2. 핵심 진단 기준: 복수 PMN ≥250/μL. 배양은 필수이지만, 결과를 기다리지 않고 경험적 치료를 시작합니다. 3. 추가 평가: 혈액 배양(blood culture), 신기능(Creatinine) 모니터링.

치료 계획: 1. 항생제: Ceftriaxone 2g IV q24h (또는 Cefotaxime 2g IV q8h)를 5일간. 2. 알부민 정주: 진단일 1.5 g/kg, 진단 3일차 1.0 g/kg 투여하여 신부전 예방. 3. 치료 반응 평가: 항생제 시작 48시간 후 반드시 추적 복수 천자. PMN이 50% 미만 감소하면 항생제 내성 또는 이차성 복막염 의심.

주의사항: SBP는 재발률이 높습니다. 퀴놀론 계열(노르플록사신)을 이용한 장기적 예방적 투여(secondary prophylaxis)가 권장되며, 간이식 평가도 고려해야 합니다.