55세 여성이 의식 혼미로 응급실에 내원하였다. 환자는 간경변으로 치료 중이며, 가족에 따르면 3일 전부터 말이 어눌해지고 졸음이 증가했다고 한다. V/S: 혈압 105/65 mmHg, 맥박 88회/분, 체온 37.2℃. GCS 12점, asterixis 양성, 복수가 있다. 혈액검사는 아래와 같다. 위 환자의 간성뇌증 유발 인자로 가장 가능성이 높은 것은?

간경변 환자에서 이뇨제 사용으로 인한 전해질 불균형(특히 저칼륨혈증)은 간성뇌증의 흔한 유발인자이다. 다른 흔한 원인으로 감염, 위장관 출혈, 변비가 있다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 간경변(Cirrhosis) 환자에서 의식 변화와 Pathognomonic!인 날개짓 진전(Asterixis)이 나타난 전형적인 간성뇌증(Hepatic Encephalopathy) 사례입니다. 진단 및 정답 근거: 간성뇌증의 유발 인자는 암모니아(Ammonia)를 증가시키거나 뇌의 감수성을 높이는 요인들입니다. 이 환자의 혈액 검사에서 가장 두드러진 이상 소견은 칼륨(Potassium) 3.2 mEq/L로 정의되는 저칼륨혈증(Hypokalemia)입니다. 이는 환자가 복용 중인 이뇨제(스피로놀락톤 + 푸로세미드)의 전형적인 부작용입니다. 핵심 기전! 저칼륨혈증은 신장 세뇨관에서 암모니아 생성과 배설을 촉진합니다. 구체적으로, 저칼륨혈증은 신장에서 암모니아의 전구체인 글루타민(Glutamine)의 대사를 증가시켜 암모니아 생성을 늘리고, 동시에 암모니아가 소변으로 배설되기보다는 혈류로 재흡수되도록 유도합니다. 이로 인해 혈중 암모니아 농도가 더욱 상승하여 간성뇌증을 유발하거나 악화시킵니다. 오답 분석: 감별 포인트! ② 저나트륨혈증(Hyponatremia): 나트륨 135 mEq/L은 경도의 저나트륨혈증이지만, 간경변 환자에서는 흔한 소견이며, 간성뇌증을 악화시킬 수 있습니다. 그러나 이 환자에게서는 저칼륨혈증이 더 두드러지고 직접적인 기전이 명확합니다. ③ 신부전(Renal failure): 크레아티닌 수치(0.9 mg/dL)가 정상 범위이므로 현재 신부전은 아닙니다. ④ 감염(Infection): 체온이 정상이고, 복수 감염(SBP)을 시사하는 다른 소견(복통, 복부 압통)이 언급되지 않았습니다. 감염은 흔한 유발인자이지만, 이 증례에서는 직접적인 증거가 부족합니다. ⑤ 변비(Constipation): 변비는 장내 암모니아 생성을 증가시키는 중요한 유발인자입니다. 그러나 가족력에 "말이 어눌해지고 졸음이 증가"했다는 증상만 언급되었을 뿐, 구체적인 변비 증상은 제시되지 않았습니다. 따라서, 검사 결과로 객관적으로 확인되고, 복용 약물과 직접적인 인과 관계가 명확한 저칼륨혈증이 가장 가능성이 높은 유발 인자입니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 55세 여성, 간경변 과거력. 주소(CC): 의식 혼미. 현병력: 3일 전부터 언어 장애, 졸음 증가. 신체검진: GCS 12점, Asterixis 양성, 복수 동반. 약물: Spironolactone 100mg + Furosemide 40mg (이뇨제 병용 요법). 진단적 접근: 1. 우선 검사: 혈액 검사(암모니아, 전해질, 간기능, 신기능, 혈액 배양), 복수 천검(복수 감염 배제). 2. 확진: 간성뇌증은 주로 임상적 진단입니다. West Haven 기준에 따른 의식 상태 평가, 뇌간반사 검사, 혈중 암모니아 측정(지지적 소견)이 중요합니다. 뇌 MRI/CT는 다른 원인(뇌출혈, 뇌경색)을 배제하기 위해 시행할 수 있습니다. 치료 계획: 1. 유발 인자 제거: 이뇨제 중단 또는 감량, 전해질(특히 칼륨) 보정. 2. 약물 치료: 락툴로스(Lactulose) 경구 또는 관장으로 시작하여 하루 2-3회 묽은 변을 유도합니다. 리팍시민(Rifaximin)을 추가하여 장내 세균을 억제할 수 있습니다. 3. 지지 요법: 단백질 제한(초기), 대량 수액 요법, 영양 지원. 주의사항: 락툴로스 과용 시 심한 설사, 탈수, 전해질 불균형(저나트륨혈증, 저칼륨혈증)을 유발할 수 있어 주의가 필요합니다. 이뇨제 사용 시 정기적인 전해질 검사가 필수적입니다. 레지던트 선배의 팁 "간성뇌증 문제에서 '가장 가능성이 높은 유발 인자'를 고르라면, 항상 환자의 현재 상태와 검사 수치에서 직접적으로 확인되는 이상을 먼저 찾아보세요. 이 문제처럼 이뇨제 복용력 + 저칼륨혈증이 함께 있으면 거의 확실한 정답 포인트입니다. 감염, 변비, 출혈도 중요하지만, 증례에 명시적 단서가 없으면 후순위로 밀려납니다."