62세 남성이 흑색변과 어지러움으로 응급실에 내원하였다. 환자는 알코올성 간경변으로 치료 중이다. V/S: 혈압 85/50 mmHg, 맥박 125회/분, 호흡수 22회/분. 결막 창백이 있으며, 복수와 비장 비대가 촉지된다. 혈액검사는 아래와 같다. 상부위장관 내시경은 아래와 같다. 위 환자의 초기 치료로 가장 적절한 것은?

급성 정맥류 출혈 시 수액소생, vasoactive drug(octreotide or terlipressin), 응급 내시경 치료(밴드결찰술)가 표준 치료이다. 예방적 항생제(ceftriaxone)도 투여한다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 알코올성 간경변증(Alcoholic Liver Cirrhosis) 환자에서 발생한 급성 식도 정맥류 출혈(Acute Esophageal Variceal Bleeding)입니다. 활발한 출혈(active spurting bleeding)과 함께 저혈압, 빈맥, 빈혈 등 혈역학적 불안정을 동반한 응급 상황입니다.

진단 및 정답 근거: 급성 정맥류 출혈의 초기 치료는 수액 소생(Aggressive fluid resuscitation), 혈관수축제(Vasoactive drug, 예: Octreotide), 그리고 응급 내시경적 치료(Emergency endoscopic therapy, 예: 정맥류 결찰술)의 3박자가 핵심입니다. Octreotide는 내장 혈관을 수축시켜 문맥압을 낮추고 출혈을 일시적으로 멈추게 하여, 안전하게 내시경 치료를 시행할 수 있는 창을 만듭니다. 따라서 ①번 "수액 소생술 + Octreotide + 내시경적 정맥류 결찰술"이 가장 적절한 초기 치료 패키지입니다. 또한, 간경변증 환자의 위장관 출혈 시 자발성 세균성 복막염(Spontaneous Bacterial Peritonitis) 예방을 위해 예방적 항생제(Prophylactic antibiotic, e.g., Ceftriaxone)도 반드시 추가해야 합니다(문제에는 명시되지 않았으나, 실제 임상에서는 필수).

오답 분석:
감별 포인트! ②번 PPI(Proton Pump Inhibitor)는 소화성 궤양 출혈(Peptic Ulcer Bleeding)의 표준 치료제이나, 정맥류 출혈의 1차 치료제는 아닙니다. 정맥류 출혈이 의심될 때는 PPI보다 혈관수축제(Octreotide/Terlipressin)가 우선입니다.
③번 TIPS(경정맥 간내 문맥체계 단락술)는 2차 치료 또는 난치성 출혈 시 고려하는 치료법입니다. 초기 치료에 실패한 경우나, 내시경 치료 후 재출혈이 높은 위험군에서 시행합니다. 첫 번째 치료로 바로 TIPS를 시행하지는 않습니다.
④번 Sengstaken-Blakemore 튜브는 출혈을 기계적으로 압박하는 임시적인 구제 치료(Bridge therapy)입니다. 내시경 치료나 TIPS가 불가능한 상황에서, 또는 심한 출혈로 환자가 혈역학적으로 붕괴되어 다른 치료를 시행하기 전까지 시간을 벌기 위해 사용합니다. 초기 치료의 첫 선택은 아닙니다.
⑤번 보존적 치료는 혈역학적으로 불안정한 급성 대출혈 환자에게는 적절하지 않습니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 62세 남성, 알코올성 간경변증 병력. 주소: 흑색변, 어지러움. 혈역학적 불안정(저혈압, 빈맥), 결막 창백, 복수, 비장 비대 소견. 혈액검사: 심한 빈혈, 혈소판 감소, INR 증가(간기능 저하). 내시경: 식도 정맥류(F2 등급)에서 활발한 분출 출혈(active spurting).

진단적 접근: 이미 내시경으로 진단과 출혈 부위 확인이 완료된 상태입니다. 따라서 추가 진단보다는 즉각적인 치료가 우선입니다.

치료 계획 (ACLS for Variceal Bleeding): 1. ABC 및 혈역학적 안정화: 대정맥로 확보, 수액(결정체액) 및 농축적혈구(Packed RBC) 수혈 목표 Hb 7-8 g/dL. 과도한 수혈은 문맥압을 올릴 수 있으니 주의. 2. 약물 치료: Octreotide 정주(50 mcg IV bolus 후 50 mcg/hr 지속 주입) 또는 Terlipressin. 예방적 항생제: Ceftriaxone 1g IV q24h (또는 Norfloxacin)을 5-7일간 투여. 3. 내시경 치료: 가능한 빨리(입원 12시간 이내, 이상적으로는 6시간 이내) 내시경적 정맥류 결찰술(Endoscopic Variceal Ligation, EVL) 시행. 4. 재출혈 예방: 급성기 통과 후, 비선택적 베타차단제(Nadolol 또는 Propranolol)를 시작하여 장기적 재출혈 예방에 돌입합니다.

주의사항: 혈소판 감소와 INR 증가가 있지만, 활발한 출혈 시에는 혈소판 수혈이나 신선동결혈장(FFP) 수혈이 반드시 필요한 것은 아닙니다. 내시경 치료 자체가 출혈을 멈추는 가장 효과적인 방법이며, 혈액제제 수혈은 활발한 출혈이나 침습적 시술 전에 제한적으로 고려합니다.