70세 남성, 간경변증 환자가 최근 소변량 감소와 크레아티닌 상승을 보였다. 수액 투여에도 크레아티닌이 호전되지 않았다. 혈액 검사는 아래와 같다. 다음으로 고려해야 할 조치는?

간경변 환자에서 신기능이 급격히 악화되고 수액에 반응하지 않으며 극도의 저나트륨뇨증을 보이는 것은 간신 증후군 (HRS)을 시사하며, Vasoconstrictor 및 알부민 투여가 표준 치료이다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 간경변증(Cirrhosis)과 복수를 가진 상태에서, 수액 투여에 반응하지 않는 급성 신기능 저하를 보입니다. 핵심 단서는 Urine Na 5 mEq/L의 극도의 저나트륨뇨증입니다. 이는 신장이 여전히 나트륨을 보존하려는 기능을 유지하고 있음을 의미하며, 신장 자체의 손상(예: 급성 세뇨관 괴사)보다는 효과적 동맥 혈액량 감소에 의한 간신 증후군(Hepatorenal Syndrome, HRS)을 강력히 시사합니다.

정답 근거 및 기전: 간신 증후군(HRS)의 병태생리는 간경변증으로 인한 내장 혈관 확장 → 전신 혈관 저항 감소 → 효과적 동맥 혈액량 감소 → 교감신경계 및 레닌-안지오텐신-알도스테론 시스템(RAAS) 활성화 → 신장 혈관 수축으로 요약됩니다. 따라서 치료의 핵심은 이 병리적 연쇄반응을 끊는 것입니다. Vasoconstrictor (예: Terlipressin)는 확장된 내장 혈관을 수축시켜 효과적 혈액량을 증가시키고, 알부민(Albumin)은 혈관 내 삼투압을 유지하여 혈관 수축제의 효과를 증강시킵니다. 이 조합이 HRS의 표준 약물 치료입니다.

오답 분석:
감별 포인트! ① 대량 수액 투여: 이미 시도했으나 호전되지 않았으며, HRS에서는 효과적 혈액량 부족이 '상대적'이므로 과도한 수액은 복수와 부종을 악화시킬 뿐입니다.
감별 포인트! ② 이뇨제 투여 중단: 이뇨제가 원인이 될 수 있는 프레널(pre-renal) 상태를 배제하기 위한 필수 조치이지만, 이 경우 이미 Urine Na가 극도로 낮아 이뇨제 관련 신손상 가능성은 낮으며, 이 조치만으로는 HRS를 치료할 수 없습니다.
감별 포인트! ④ 신장 조직 검사: HRS는 기능적 장애로 조직학적 이상이 없습니다. 침습적 검사이며, Urine Na가 극히 낮은 전형적인 HRS 소견에서는 우선 고려되지 않습니다.
감별 포인트! ⑤ 항생제 투여: 자발성 세균성 복막염(SBP) 등 감염이 HRS를 유발할 수 있으나, 증례에 발열, 복통, 복수 백혈구 증가 등 감염 증거가 제시되지 않았습니다. 감염이 확인되지 않은 상태에서의 경험적 항생제 투여는 정답이 아닙니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 70세 남성, 간경변증 과거력. 주소: 소변량 감소. 검사상 Cr 2.5mg/dL (급성 상승), BUN/Cr 비율 약 16, Urine Na 5 mEq/L. 간초음파: 복수 동반.

진단적 접근: 1. HRS 진단 기준 확인: 간경변증+복수, Cr >1.5mg/dL, 수액(알부민 1g/kg/일, 최대 100g/일) 2일 투여 후 호전 없음, 쇼크/구조적 신질환/신독성 약물 배제, 단백뇨 없음, 초음파상 신장 폐쇄 소견 없음.
2. 감별 진단 배제: 저나트륨뇨(Urine Na