55세 남성이 6개월 전부터 체중 감소와 함께 무증상적인 간 기능 이상을 호소하였다. 혈액 검사는 아래와 같다. 가장 가능성이 높은 진단은?

AST/ALT 경미 상승 및 HBV DNA의 현저한 증가는 만성 B형 간염의 면역 활성기 (Active HBV replication)를 시사한다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 55세 남성으로 무증상적인 간 기능 이상과 체중 감소를 보이며, 검사상 HBsAg 양성과 HBV DNA 10⁷ IU/mL이라는 높은 바이러스 복제 수치를 확인할 수 있습니다. AST, ALT는 경미 상승 수준입니다. 진단: 이러한 소견은 만성 B형 간염 (Chronic Hepatitis B)의 면역 활성기 (Immune active phase)에 가장 부합합니다. 면역 활성기는 숙주의 면역 체계가 HBV에 감염된 간세포를 공격하는 시기로, ALT 상승과 함께 HBV DNA 수치가 높게 유지되는 것이 특징입니다. 무증상이지만 간세포 손상은 지속되어 간경변(Cirrhosis)이나 간암(HCC)으로 진행할 위험이 있습니다. 정답 근거 및 기전: 핵심! 만성 B형 간염의 자연 경과는 4단계(면역관용기, 면역활성기, 비활성기, 재활성화기)로 나뉩니다. 감별 포인트! 이 환자에서 가장 중요한 지표는 HBV DNA 수치입니다. 10⁷ IU/mL은 매우 높은 수치로, 활발한 바이러스 복제를 의미하며, 이는 면역관용기(ALT 정상, DNA 매우 높음)나 비활성기(ALT 정상, DNA 낮음)와 구분됩니다. 경미한 ALT 상승은 무증상이지만 지속적인 간염 활동을 시사합니다. 오답 분석: ① 유전성 혈색소증(Hereditary Hemochromatosis): 철 포화도(Iron Saturation)가 30% (정상)로, 진단 기준인 45% 이상에 훨씬 미달합니다. 특징적인 피부 색소침착도 언급되지 않았습니다. ② 비알코올성 지방간염(NASH): 가능성은 있으나, HBsAg 양성이라는 훨씬 강력한 원인이 있습니다. NASH는 대사증후군(비만, 당뇨, 고지혈증)과 연관되며, 초음파상 지방간 소견이 동반됩니다. ④ 알코올성 간염(Alcoholic Hepatitis): AST/ALT 비율이 보통 2:1 이상으로 AST가 더 높은 특징을 보입니다. 이 환자는 ALT가 더 높으며, 과도한 음주력에 대한 언급이 없습니다. ⑤ α1-Antitrypsin 결핍: 소아기에 간질환이 나타나거나 성인기에 폐기종(Emphysema)과 함께 간경변이 발생합니다. 혈청 α1-항트립신 수치 감소가 진단에 필요합니다. 치료 알고리즘 만성 B형 간염 면역 활성기의 치료는 항바이러스 치료가 핵심입니다. 1. 치료 적응증 판단: HBV DNA ≥ 20,000 IU/mL (HBeAg 양성) 또는 ≥ 2,000 IU/mL (HBeAg 음성) 이면서, ALT ≥ 상한치(ULN)의 2배 이상인 경우. 이 환자는 DNA 수치가 매우 높으므로 HBeAg 상태 확인 후 치료 고려 대상입니다. 2. 1차 치료제: 엔테카비르(Entecavir) 또는 테노포비르(Tenofovir)가 권장됩니다. 내약성이 좋고 내성 발생률이 낮습니다. 3. 추적 관찰: 치료 시작 후 3-6개월마다 HBV DNA, ALT, HBeAg/항HBe 검사를 통해 반응을 평가하고, 정기적으로 간초음파로 간암(HCC) 감시를 해야 합니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 55세 남성, 6개월간의 무증상 체중 감소 및 간기능 이상. 과거력 특이사항 없음. 신체검진상 황달, 간비대 없을 가능성 높음. 진단적 접근: 1. 가장 먼저 할 검사: 간기능검사(LFTs)와 B형 간염 표지자(HBsAg, Anti-HBs, HBeAg, Anti-HBe, Anti-HBc) 선별 검사. (본 증례에서는 이미 시행됨) 2. 확진 및 평가 검사: HBV DNA 정량 검사 (바이러스 부하 측정), HBeAg/항HBe 상태 확인, 간섬유화 평가 (FibroScan 또는 APRI 점수), 간초음파 (지방간/간경변/종양 감시). 치료 계획: HBV DNA 수치와 ALT, HBeAg 상태를 종합하여 항바이러스 치료 적응증을 판단. 엔테카비르 0.5mg 1일 1회 경구 복용 시작. 알코올 금지, 다른 간독성 약물 피하기 교육. 주의사항: 라미부딘(Lamivudine) 등 내성이 쉬운 약제는 1차 선택으로 권장되지 않음. 치료 중 갑작스러운 ALT 악화는 약제 내성 또는 바이러스 재활성화를 의심해야 함. 레지던트 선배의 팁: "HBsAg 양성 환자에서 ALT가 정상이라도 HBV DNA가 높으면 '면역관용기'일 수 있어요. 하지만 이 환자는 ALT가 경미하게나마 상승했고 DNA가 매우 높아 '면역 활성기'로 봐야 치료 적응증 평가를 시작합니다. 무증상이라고 방심하면 안 되는 대표적인 질환이죠!"