62세 여성, 1주일 전 간경변증 진단 후 복수가 발생하였다. 복수 천자 결과는 아래와 같다. 다음으로 이 환자에게 필요한 가장 우선적인 조치는?

복수 내 PMN 수치가 250/mm3 이상인 경우 자발성 세균성 복막염 (SBP)으로 진단하며, 즉시 경험적 항생제 투여가 가장 우선적인 응급 처치이다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 간경변증(Cirrhosis) 환자에서 발생한 복수(Ascites)입니다. 복수 검사 결과, Pathognomonic! SAAG(Serum-Ascites Albumin Gradient) ≥ 1.1 g/dL은 문맥압 항진(Portal hypertension)에 의한 복수(즉, 간경변성 복수)를 의미합니다. 여기서 핵심은 복수 PMN(다형핵백혈구) ≥ 250/mm3이라는 수치입니다. 이는 자발성 세균성 복막염(Spontaneous Bacterial Peritonitis, SBP)을 진단하는 결정적인 기준입니다. SBP는 간경변 환자에서 치명적인 합병증으로, 조기 항생제 치료가 생존율을 크게 높입니다. 따라서 가장 우선적인 조치는 즉각적인 경험적 항생제 투여입니다.

정답 근거 및 기전: SBP는 주로 장내 세균이 혈류를 통해 복막으로 전이되어 발생합니다. 간경변으로 인한 장벽 기능 장애, 문맥-전신 순환 단락, 복수 내 오포소닌(Opsonin) 감소 등이 원인입니다. 복수 PMN ≥ 250/mm3은 활성화된 감염을 의미하며, 감별 포인트! 이는 2차 감염(예: 천공)이 아닌 '자발성' 감염의 지표입니다. 치료는 3세대 세팔로스포린(예: 세프트리아손)이나 퀴놀론 계열 항생제를 사용하며, 증상이 없어도(Pathognomonic! 무증상 SBP 가능) 반드시 치료해야 합니다.

오답 분석:
① 감별 포인트! 이뇨제 증량: SBP가 치료된 후, 복수 조절을 위해 고려할 수 있지만, 감염이 활성화된 상태에서 이뇨제는 혈액 농축을 유발해 신기능 악화(간신 증후군) 위험을 높일 수 있습니다. SBP 치료가 선행되어야 합니다.
② 알부민 투여: SBP 치료 시 항생제와 함께 알부민(1.5g/kg 진단일, 1.0g/kg 진단 3일차)을 투여하면 신기능 부전 예방과 생존율 향상에 도움이 됩니다. 그러나 이는 항생제 치료와 병행하는 조치이며, '가장 우선적인' 단독 조치는 아닙니다.
④ 복수 배액: 감염성 복막염이 의심되더라도, SBP는 복수 배액(Drainage)이 필요한 농양이 아닙니다. 치료의 주축은 항생제입니다.
⑤ 간신 증후군 평가: SBP는 간신 증후군(Hepatorenal syndrome)의 주요 유발 인자입니다. 따라서 SBP 치료와 함께 신기능을 모니터링하는 것은 중요하지만, 평가 자체가 '우선적인 치료 조치'는 아닙니다. 평가보다 선행 치료가 필요합니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 62세 여성, 간경변증 진단 후 복수 발생. 복수 검사: SAAG 1.3 g/dL, 복수 총 백혈구 500/mm3, PMN 350/mm3.
진단적 접근: 복수 천자(Ascitic tap)는 진단의 첫걸음입니다. SAAG ≥ 1.1 g/dL로 문맥압 항진성 복수 확진. 복수 PMN ≥ 250/mm3으로 SBP 진단. 혈액 및 복수 배양 검사는 시행하지만, 결과를 기다리지 않고 즉시 경험적 항생제를 시작합니다.
치료 계획: 1. 세프트리아손 2g IV q24h (또는 다른 3세대 세팔로스포린)로 5일간 치료. 2. 진단 48시간 후 반드시 추적 복수 천자를 시행하여 PMN 수치가 250/mm3 미만으로 감소하는지 확인(치료 반응 평가). 3. 항생제 시작과 함께 알부민 정맥주사를 투여하여 혈역학적 안정화 및 신기능 보호. 4. SBP 회복 후, 재발 방지를 위해 노르플록사신(Norfloxacin) 같은 장내 소독제를 예방적으로 투여할 수 있습니다.
주의사항: SBP 환자에서 이뇨제는 일시적으로 중단하거나 매우 신중하게 사용합니다. 비스테로이드성 소염진통제(NSAIDs)는 신기능에 악영향을 주므로 절대 사용하지 마세요.