68세 남성이 우하복부 통증으로 내원했다. 과거력: 충수절제술 없음. V/S: BP 130/85 mmHg, HR 90회/분, RR 18회/분, BT 37.5℃. 신체검진: 우하복부 압통(+), 종괴 촉지. 혈액검사: WBC 9,500/μL, CEA 정상. 복부 CT는 아래와 같다. 가장 적절한 처치는?

충수 종괴(appendiceal mass) 또는 비정상 충수(직경 > 15mm, 기저부 종괴, 벽 비후 > 3mm) 발견 시 충수암 또는 맹장암을 의심해야 한다. 충수 종양: ①양성(점액낭종, mucocele), ②악성(선암, 신경내분비종양, 점액성 선암). 진단: ①대장 내시경 및 조직검사(맹장 확인), ②CT/MRI(병기 설정), ③CEA, CA 19-9. 치료: ①단순 충수절제술은 불충분, ②우반결장 절제술(림프절 곽청 포함), ③점액성 종양은 복막 파종 위험(pseudomyxoma peritonei). 고령에서 비전형적 충수염은 종양 가능성 고려(KMLE 2020, 2021, 2022 출제).

KMLE 핵심 해설 이 환자는 고령(68세)에 우하복부 통증과 종괴를 주소로 내원했고, CT에서 충수염(Appendicitis)을 시사하는 소견(직경 증가, 벽 비후, 분변석, 지방 침윤)과 함께 충수 기저부에 종괴 의심 소견이 발견되었습니다. 감별 포인트! 고령 환자에서 비정상적으로 비대해진 충수(직경 > 15mm)와 종괴는 단순 급성 충수염보다 충수 종양(appendiceal neoplasm)을 강력하게 시사합니다. 충수 점액낭종(Mucocele)이나 충수 선암(Adenocarcinoma)이 있는 경우, 충수관이 폐쇄되어 이차적으로 충수염 증상을 유발할 수 있습니다. 이 경우 응급 충수절제술을 시행하면 종양이 파열되어 복강 내 점액성 복수(mucinous ascites) 또는 가성점액종(pseudomyxoma peritonei)을 초래할 위험이 큽니다. 따라서, 수술 전에 종양의 존재와 성격을 먼저 확인하는 것이 필수적입니다. 정답 근거: 가장 적절한 처치는 ③ 대장 내시경 및 조직검사입니다. 대장 내시경을 통해 맹장과 충수 기저부를 직접 관찰하고, 필요 시 조직검사를 시행하여 종양의 병리학적 진단을 내릴 수 있습니다. 이는 이후의 치료 방향(충수절제술 vs. 우반결장 절제술)을 결정하는 가장 중요한 첫 단계입니다. 오답 분석: ① 응급 충수절제술: 전형적인 급성 충수염에서의 표준 치료법이지만, 본 증례처럼 종양이 의심되는 경우에는 파열 위험이 있어 금기입니다. ② 항생제 치료: 비수술적 충수염 치료(antibiotics-first)의 적응증이 될 수 있으나, 이는 종양 가능성이 없는 젊은 환자에서 제한적으로 적용됩니다. 본 증례의 주요 문제는 종양 감별입니다. ④ 경피적 배액: 충수 농양(appendiceal abscess)이 형성된 경우의 일차 치료법입니다. CT에서 농양 형성은 언급되지 않았습니다. ⑤ 선택적 우반결장 절제술: 충수 선암이 확진된 후 시행하는 근치적 수술법입니다. 조직검사 없이 바로 시행할 수 없습니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 68세 남성, 우하복부 통증 및 종괴. 과거 충수절제술 없음. 미열, 경한 백혈구 증가. CT: 충수 비대(15mm), 벽 비후, 분변석, 지방 침윤, 기저부 종괴 의심. 진단적 접근: 1. 1단계 (확진): 대장 내시경을 통해 맹장을 직접 관찰하고 충수 구멍(orifice)의 상태를 확인. 종괴가 보이면 생검 시행. 2. 2단계 (병기 설정): 종양이 확인되면, 복부/골반 CT 또는 MRI로 원격 전이 여부 평가. 3. 3단계 (종양 표지자): CEA, CA 19-9 검사 (본 증례에서는 CEA 정상). 치료 계획: - 양성 점액낭종: 충수절제술로 충분. - 선암(Adenocarcinoma): 우반결장 절제술(Right hemicolectomy) + 림프절 곽청이 표준 치료. - 신경내분비종양(NET): 크기가 2cm 미만이고 침범 깊이가 얕으면 충수절제술, 그 이상이면 우반결장 절제술 고려. 주의사항: 종양이 의심되는 충수 병변을 응급으로 절제하지 말 것. 파열 시 예후가 극히 나빠집니다. 레지던트 선배의 팁 "충수염 문제에서 '고령' + 'CT상 충수 비대(>15mm) 또는 종괴'라는 키워드가 보이면 무조건 '종양 감별'을 머릿속에 떠올리세요. '가장 적절한 처치'를 묻는다면, 수술이 아니라 진단을 위한 검사(대장 내시경)가 1순위입니다. 충수염 알고리즘에 매몰되지 않게 주의!"