막창자꼬리염

(1) 병태생리가 증상의 순서를 정한다

막창자꼬리염은 막창자꼬리의 입구가 막히면서 시작된다.

분석이나 림프조직 증식이 입구를 막는 흔한 원인이다.

막힌 안쪽에서 분비물이 쌓여 압력이 오르고 세균이 자란다.

벽이 늘어나면 내장 신경이 자극되어 배꼽 주위에 막연한 통증이 생긴다.

염증이 장막을 넘어 벽쪽 복막에 닿으면 통증이 우하복부로 옮겨 가고 뚜렷해진다.

더 진행하면 혈류가 막혀 괴사하고 결국 터진다.

① 통증의 이동이 핵심 단서다

배꼽 주위에서 시작해 우하복부로 옮겨 가는 경과가 이 병의 전형이다.

이 이동은 내장 통증에서 체성 통증으로 넘어가는 과정을 그대로 반영한다.

처음부터 우하복부가 아팠다면 다른 원인을 함께 생각한다.

(2) 증상의 순서

통증이 먼저 오고 식욕부진과 구역, 구토가 뒤따른다.

구토가 통증보다 먼저 왔다면 진단을 다시 검토한다.

발열은 초기에 없거나 미열 정도이며 고열은 오히려 천공을 시사한다.

식욕이 그대로인 환자에서는 가능성이 낮아진다.

(1) 진찰에서 확인할 것

맥버니점은 배꼽과 오른쪽 위앞엉덩뼈가시를 잇는 선의 바깥 삼분의 일 지점이다.

이 자리의 압통이 가장 기본적인 소견이다.

손을 떼는 순간 아픈 반동압통은 복막 자극을 뜻한다.

왼쪽 아랫배를 눌렀을 때 오른쪽이 아픈 것을 로브싱 징후라 한다.

오른쪽 다리를 뒤로 폈을 때 아프면 후복막에 놓인 막창자꼬리를 시사한다.

굽힌 다리를 안쪽으로 돌렸을 때 아프면 골반에 놓인 경우를 시사한다.

막창자꼬리의 위치가 사람마다 달라 소견이 전형적이지 않을 수 있다는 뜻이다.

(2) 점수와 검사

알바라도 점수는 증상, 진찰 소견, 혈액검사를 묶어 가능성을 가늠한다.

통증의 이동, 식욕부진, 구역, 우하복부 압통, 반동압통, 발열, 백혈구 증가, 좌방이동이 항목이다.

점수가 낮으면 배제하는 데 쓰고 높으면 영상 없이도 수술로 갈 수 있다.

백혈구 증가는 흔하지만 정상이라고 배제하지 못한다.

가임기 여성에서는 임신반응검사를 먼저 시행한다.

소변검사로 요로결석과 요로감염을 감별한다.

염증이 요관에 닿으면 소변에서 백혈구와 적혈구가 나올 수 있다.

그래서 소변 이상만으로 막창자꼬리염을 배제하지 않는다.

(3) 알바라도 점수 항목

항목 가운데 우하복부 압통과 백혈구 증가에 가중치가 더 붙는다.

점수 자체를 외우기보다 어느 항목이 빠져 있는지를 보는 편이 진료에서 더 쓸모 있다.

점수가 중간이면 영상으로 넘어가고 귀가시키지 않는다.

(4) 어떤 영상을 고르는가

성인에서는 복부 컴퓨터단층촬영의 정확도가 가장 높다.

막창자꼬리가 굵어지고 벽이 조영되며 주변 지방에 염증 소견이 보인다.

소아와 임신부에서는 방사선을 피해 초음파를 먼저 시행한다.

초음파로 결론이 나지 않는 임신부에서는 자기공명영상을 고려한다.

임신 중에는 자궁이 커지면서 막창자꼬리가 위로 밀려 통증 위치가 달라질 수 있다.

이 때문에 임신부에서 진단이 늦어지고 천공률이 높아진다.

(5) 무엇과 감별하는가

(1) 수술이 기본이다

막창자꼬리 절제술이 표준 치료이며 복강경 접근이 널리 쓰인다.

진단이 서면 항생제를 시작하고 수액을 준다.

진단 전에 진통제를 주면 진찰이 흐려진다는 우려가 있었으나 지금은 통증 조절을 미루지 않는다.

천공하면 사망률과 합병증이 크게 오르므로 시간을 끌지 않는다.

수술 후에는 창상 감염과 복강 내 농양을 살핀다.

천공하지 않았다면 항생제를 짧게 쓰고 끝낸다.

천공했거나 농양이 있었다면 기간을 늘려 투여한다.

수술 며칠 뒤 발열이 다시 오르면 복강 내 농양을 먼저 찾는다.

배액관을 넣었다면 배액량과 성상을 기록해 누출을 조기에 잡는다.

회복이 예상보다 더디면 마비성 장폐색과 농양을 함께 확인한다.

(2) 항생제만으로 치료할 수 있는가

합병증이 없는 막창자꼬리염에서 항생제만으로 치료하려는 시도가 있다.

상당수가 회복하지만 일부는 재발해 결국 수술한다.

분석이 있으면 실패율이 높은 것으로 알려져 있다.

수술 위험이 아주 높은 환자에서 선택지로 검토한다.

(3) 이미 덩어리를 이룬 경우

천공한 뒤 주변 조직이 막창자꼬리를 감싸 덩어리를 이룬 상태가 있다.

이때 곧바로 수술하면 주변 장기를 다칠 위험이 커진다.

항생제로 가라앉히고 농양이 있으면 경피적으로 배액한다.

가라앉은 뒤 시기를 두고 절제하는 방식을 고려한다.

고령에서 이런 경과를 보이면 회복 후 대장내시경으로 대장암을 확인한다.

(1) 나이에 따라 다르다

소아는 증상을 정확히 말하지 못하고 진행이 빨라 천공률이 높다.

고령에서는 통증과 발열이 뚜렷하지 않아 진단이 늦어진다.

고령의 천공률이 높은 이유가 여기에 있다.

면역억제 상태에서도 염증 반응이 약해 소견이 가려진다.

임신부는 자궁이 커지면서 진찰 소견이 흐려지고 백혈구가 생리적으로 높아 판단이 어렵다.

그럼에도 진단을 미루는 것이 태아에게 더 위험하므로 적극적으로 확인한다.

비만한 환자에서는 초음파의 정확도가 떨어져 컴퓨터단층촬영이 필요하다.

막창자꼬리가 후복막에 놓이면 복막자극징후가 늦게 나타나 진단이 지연된다.

(2) 자주 걸리는 함정 넷

첫째, 통증이 갑자기 사라졌다고 좋아졌다고 읽는 것이다.

터지면서 압력이 풀려 잠시 편해지는 것일 수 있으므로 이후 경과를 본다.

둘째, 설사가 있다고 장염으로 넘기는 것이다.

골반에 놓인 막창자꼬리가 직장을 자극하면 설사와 배변 급박감이 나타난다.

셋째, 영상이 애매하다고 귀가시키는 것이다.

확실하지 않으면 시간을 두고 다시 진찰하는 것이 안전하다.

넷째, 여성에서 부인과 원인을 확인하지 않는 것이다.

자궁외임신은 놓치면 생명을 위협한다.

(3) 이 편의 범위

이 편은 언제 의심하고 무엇으로 확인하며 언제 외과에 넘기는지까지를 맡는다.

술식과 수술 합병증의 각론은 외과 전공에서 다룬다.

고령에서 발견된 막창자꼬리 종양은 드물지만 절제 조직에서 확인되는 경우가 있다.

신경내분비종양이 가장 흔하며 크기와 위치에 따라 추가 절제를 논의한다.

점액성 종양이 터지면 복강 내 점액이 퍼지므로 수술 중 취급이 중요하다.

우하복부통의 다른 원인은 게실 질환 편과 염증성 장질환 편에서 다룬다.

[근거] 의사 국가시험 출제범위(소화기계) · 대한외과학회 진료지침 · 대한응급의학회 진료지침