35세 여성이 4일간 지속되는 우하복부 통증으로 내원했다. V/S: BP 125/80 mmHg, HR 88회/분, RR 16회/분, BT 38.0℃. 신체검진: 우하복부 종괴 촉지, 압통(++). 혈액검사: WBC 16,000/μL, CRP 12 mg/dL. 복부 CT는 아래와 같다. 가장 적절한 초기 치료는?

천공성 충수염에 동반된 농양(≥ 3cm)의 치료: ①1차 치료: 항생제 + 경피적 배액(CT 또는 초음파 유도), ②성공률 80-90%, ③실패 시 응급 수술. 농양이 작거나(< 3cm) 배액 불가능한 위치면 항생제 단독 치료 시도 가능. 급성기 응급 수술은 합병증(장 손상, 누공, 장루 조성) 위험이 높다. 초기 치료 성공 후 6-8주 뒤 선택적 충수절제술(interval appendectomy)을 고려하나, 최근에는 선택적 수술을 생략하는 추세(재발률 5-10%)(KMLE 2019, 2020, 2021, 2022, 2023 출제).

KMLE 핵심 해설 이 환자는 발열, 백혈구 증가, CRP 상승과 함께 복부 CT에서 충수 주변 농양(Periappendiceal abscess)이 확인된 천공성 충수염(Perforated appendicitis)입니다. 핵심은 3cm 이상의 국소 농양이 있다는 점이죠. 정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology)
정답은 항생제 + 경피적 배액(Antibiotics + Percutaneous drainage)입니다. 왜냐하면, 천공된 충수염에 의해 형성된 농양은 감염원(충수)이 제거되지 않은 상태에서도 고름을 제거하는 것만으로도 급성 염증을 빠르게 가라앉힐 수 있기 때문입니다. 경피적 배액은 CT나 초음파 유도 하에 시행되는 비교적 안전한 시술로, 농양을 제거하면 환자의 발열과 통증이 호전되고, 항생제가 농양 내로 잘 침투할 수 있는 환경을 만들어 줍니다. 이는 급성 염증기(뜨거운 복부)에 무리하게 수술을 시행할 때 발생할 수 있는 장 손상, 누공 형성, 불필요한 장루 조성 등의 합병증 위험을 크게 줄여줍니다. 오답 분석 (Distractor Analysis)
① 감별 포인트! 응급 충수절제술: 농양이 동반된 천공성 충수염에서 1차 치료로 권장되지 않습니다. 염증이 심한 조직은 부어있고 취약하여 수술 시 합병증 위험이 매우 높아요. 단, 경피적 배액이 실패하거나, 농양이 파열되어 범발성 복막염으로 진행된 경우에는 응급 수술이 필요합니다.
③ 항생제 단독 치료: 3cm보다 작은 농양이나 배액이 불가능한 위치에 있을 때 고려할 수 있는 옵션입니다. 이 환자처럼 명확한 3cm 농양이 있는 경우, 항생제만으로는 농양 벽을 뚫고 약이 충분히 도달하기 어려워 실패율이 높습니다.
④ 보존적 관찰: 급성 복증과 감염 증거가 분명한 환자에서 적절하지 않은 처치입니다.
⑤ 화학요법: 충수염과는 전혀 관련이 없는 치료법입니다. 치료 알고리즘 (Treatment Algorithm)
1. 초기 치료 (Best next step): 광범위 항생제(예: 3세대 세팔로스포린 + 메트로니다졸) 정맥 주사와 함께 CT/초음파 유도 하 경피적 농양 배액.
2. 추후 관리: 증상 호전 후 퇴원하여 경구 항생제로 전환. 대부분의 환자에서 이 방법으로 성공적으로 치료됩니다(성공률 80-90%).
3. 선택적 충수절제술(Interval appendectomy): 과거에는 초기 치료 후 6-8주 뒤 예방적으로 충수를 제거했으나, 최근 연구에 따르면 재발률이 5-10%에 불과하여 반드시 필요한 시술은 아닙니다