78세 남성이 3일간 복부 팽만과 변비를 주소로 내원했다. 과거력: 만성 변비로 laxative 장기 복용. V/S: BP 110/70 mmHg, HR 90회/분, RR 18회/분, BT 36.7℃. 복부 X선은 아래와 같다. 가장 적절한 진단은?

급성 대장 가성 폐색(Ogilvie 증후군)은 기계적 폐색 없이 대장(특히 맹장과 우측 결장)이 현저하게 확장되는 질환이다. 원인: 자율신경 기능이상으로 부교감신경(S2-4) 억제. 위험인자: 고령, 입원, 수술(특히 정형외과, 산부인과), 약물(opioid, 항콜린제), 대사 이상, 심혈관 질환. 치료: ①보존적(금식, 비위관, 전해질 교정), ②neostigmine 2mg IV(콜린성 자극, 금기: 천식, 서맥), ③맹장 > 12cm 또는 천공 위험 시 대장 내시경 감압 또는 수술. 천공률 3-15%(KMLE 2019, 2020, 2021, 2022, 2023 출제).

KMLE 핵심 해설 이 환자는 고령 남성으로, 복부 팽만과 변비를 주소로 내원했습니다. 과거력에 만성 변비와 laxative 장기 복용이 있으며, 복부 X선에서 맹장 직경 12cm의 현저한 확장과 haustra 소실, 소장 확장 없음이 관찰됩니다. 진단 포인트! 이 소견은 급성 대장 가성 폐색(Ogilvie 증후군)의 전형적인 모습입니다. 기계적 폐색 없이 대장이 현저히 팽창하는 것이 핵심입니다. 맹장 직경이 12cm를 넘으면 천공 위험이 급격히 증가합니다(정상 맹장 직경은 보통 9cm 미만). 과거력의 만성 변비와 laxative 사용은 대장 운동성 장애를 유발할 수 있는 위험 인자에 해당합니다. 정답 근거: Ogilvie 증후군은 주로 맹장과 우측 결장에 선택적으로 확장이 나타납니다. X선 소견에서 소장 팽창이 없다는 것은 소장 폐색이 아님을 시사하며, haustra 소실은 급격한 팽창으로 인한 장벽의 과신전을 의미합니다. 이는 기계적 폐색보다는 자율신경계 불균형(특히 결장의 부교감 신경 억제)에 의한 기능적 폐색에 더 부합합니다. 오답 분석: ① S상 결장 염전: S상 결장이 주로 팽창하고, X선에서 "커피빈 모양(coffee bean sign)"이나 "신발 뒤축 모양(heel sign)"이 나타납니다. 이 환자의 소견은 우측 결장 팽창이므로 부적합합니다. ② 맹장 염전: 맹장이 팽창하지만, 이는 기계적 폐색입니다. Ogilvie 증후군과 X선 소견이 유사할 수 있으나, 임상적 배경(수술 후, 고령, 약물 등)이 더 중요합니다. 이 환자는 기계적 폐색을 시사하는 급격한 통증이나 이차적 소장 팽창 소견이 없습니다. ④ 대장암: 좌측 결장암에서는 폐색 증상과 함께 "애플코어 모양(apple-core lesion)"이 보일 수 있으나, 우측 결장암은 폐색을 잘 일으키지 않으며, 이렇게 광범위한 우측 결장 팽창만 보이지는 않습니다. ⑤ 독성 거대결장: 주로 궤양성 대장염(Ulcerative Colitis)이나 크론병(Crohn's disease)의 합병증으로 발생하며, 중독 증상(발열, 빈맥, 복통)과 전신 상태 악화가 동반됩니다. 이 환자는 열이 없고 전신 상태가 비교적 양호하여 부적합합니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 78세 남성, 복부 팽만/변비 3일. 만성 변비로 laxative 장기 복용 중. 활력 징후 안정적. 복부 X선: 맹장 직경 12cm, haustra 소실, 소장 팽창 없음. 진단적 접근: 1. 우선 검사: 복부 X선 단순촬영(이미 시행됨)과 활력 징후 모니터링. 맹장 직경 측정이 가장 중요. 2. 감별을 위한 검사: 기계적 폐색을 배제하기 위해 복부 CT 촬영. 또한 전해질 검사(특히 K+, Mg2+, Ca2+)를 통해 대장 무력증을 유발할 수 있는 대사 이상을 평가. 치료 계획: 1. 1단계(보존적 치료): 금식, 비위관 삽입으로 위장 감압, 정맥 수액 공급, 전해질 이상 교정. 2. 2단계(약물 치료): 보존적 치료에 반응하지 않고 천공 위험이 높지 않다면, Neostigmine 2mg IV (천식, 서맥, 장천공 위험 환자에게는 금기). 3. 3단계(수술적 치료): 보존적/약물 치료에 실패하거나, 맹장 직경이 >12cm로 유지되거나 증가하며 천공 위험이 높은 경우, 대장 내시경 감압 또는 외과적 감압술/절제술을 고려. 주의사항: 맹장 직경이 12cm를 초과하면 장벽 혈류 장애와 천공 위험이 매우 높습니다. 복부 압통 증가, 발열, 백혈구 증가, 패혈증 징후가 나타나면 응급 수술을 신속히 고려해야 합니다. 레지던트 선배의 팁 "Ogilvie 증후군 문제는 X선 소견과 임상적 배경(고령, 수술 후, 약물)의 조합으로 출제됩니다. '맹장 확장 >9cm', 'haustra 소실', '소장 팽창 없음' 이 세 가지 키워드가 나오면 먼저 Ogilvie를 떠올리세요. 염전이나 암은 통증이 더 심하고, 독성 거대결장은 중독 증상이 뚜렷하다는 점에서 감별됩니다."