55세 여성이 복부 수술 후 5일째 복부 팽만과 구토를 호소한다. V/S: BP 118/75 mmHg, HR 85회/분, RR 16회/분, BT 36.8℃. 신체검진: 복부 팽만, 장음 감소. 혈액검사: K+ 3.0 mEq/L. 복부 X선: 소장과 대장 확장. 가장 적절한 치료는?
1응급 재수술
2금식, 비위관, 전해질 교정✓ 정답
3Gastrografin 투여
4광범위 항생제
5대장 내시경 감압
해설
수술 후 마비성 장폐쇄증(postoperative ileus)은 복부 수술 후 정상적인 생리 반응이며, 보통 3-5일 지속된다. 위: 24-48시간, 소장: 24시간, 대장: 3-5일에 기능 회복. 지연된 장 기능 회복(> 5일)의 원인: 과도한 장 조작, 전해질 이상, opioid 과다, 복강 내 합병증(농양, 누출). 치료: ①금식, 비위관, ②전해질 교정(특히 칼륨), ③조기 보행, ④opioid 최소화, ⑤chewing gum(장 기능 촉진). 지속 시 복강 내 합병증 배제 위해 CT 시행(KMLE 2019, 2020, 2021, 2022 출제).
KMLE 핵심 해설
이 환자는 복부 수술 후 5일째 복부 팽만, 구토, 장음 감소와 함께 혈청 K+ 3.0 mEq/L의 저칼륨혈증을 보입니다. 복부 X선에서 소장과 대장 모두 확장되어 있으나, 기계적 폐쇄를 시사하는 'air-fluid level'이나 'cut-off sign'이 명시적으로 언급되지 않았습니다. 이는 전형적인 수술 후 마비성 장폐쇄(Postoperative Ileus)의 소견입니다.
핵심! 마비성 장폐쇄의 1차 치료는 보존적 관리입니다. 병태생리적으로 수술 후 장의 평활근 운동이 일시적으로 마비된 상태이므로, 장을 쉬게 하고(금식), 위장관 압력을 감소시키며(비위관 삽입), 장 운동을 회복시키는 핵심 인자인 칼륨을 보충하는(전해질 교정) 것이 치료의 근간입니다. 저칼륨혈증은 장 운동을 현저히 저하시키는 주요 원인 중 하나입니다.
감별 포인트! 만약 환자가 발열, 백혈구 증가, 복부 압통 등 복막 징후를 동반했다면, 복강 내 농양이나 문합부 누출과 같은 복강 내 합병증을 의심하고 CT 촬영 또는 응급 재수술을 고려해야 합니다. 그러나 본 증례에는 발열이나 복막 징후가 없으므로, 보존적 치료가 가장 적절한 첫 번째 조치입니다.
임상 사례 분석 (Case Study)환자 증례: 55세 여성, 복부 수술 후 5일째. 주요 증상은 복부 팽만과 구토. 활력 징후는 안정적이며, 발열 없음. 신체검진상 장음 감소. 혈액검사에서 저칼륨혈증 확인.
진단적 접근:
1. 초기 평가: 활력 징후, 복막 징후(반발통, 강직) 유무 확인. 본 증례에서는 활력 징후 안정, 발열 없음.
2. 영상 검사: 복부 X선(일차 검사)으로 장팽만의 범위(소장/대장)와 기계적 폐쇄 소견(air-fluid level) 유무를 평가. CT는 보존적 치료에 반응하지 않거나 합병증이 의심될 때 시행.
3. 실험실 검사: 전해질(특히 K+), 백혈구 수치, lactate 등을 확인하여 대사 이상과 감염/허혈을 평가.
치료 계획 (Management Algorithm):
1. 비수술적 치료 (1차): 금식(NPO), 비위관 삽입 및 간헐적 흡인, 정맥 수액 공급, 전해질(칼륨) 교정, 조기 보행 권장.
2. 약물 치료: 장 운동 촉진제(예: 네오스티그민)는 특정 경우에 고려되나, 초기에는 일반적으로 사용하지 않음. Opioid 진통제는 최소화.
3. 수술적 치료 적응증: 보존적 치료에 반응하지 않고, CT에서 기계적 폐쇄 또는 복강 내 농양/누출이 확인된 경우.
주의사항: 보존적 치료 중에도 환자의 상태를 지속적으로 모니터링해야 합니다. 갑작스러운 복통 악화, 발열, 혈역학적 불안정, lactate 상승이 나타나면 즉시 복부 CT를 시행하여 수술이 필요한 합병증을 배제해야 합니다.
마비성 장폐쇄 — 장의 기계적 폐쇄 없이 장 운동이 일시적으로 정지된 상태. 수술 후, 전해질 이상(저칼륨혈증), 약물(오피오이드), 복막염 등이 원인.
저칼륨혈증 — 혈청 칼륨 농도가 3.5 mEq/L 미만인 상태. 장 평활근의 수축을 억제하여 마비성 장폐쇄를 유발하거나 악화시키는 주요 인자.
비위관 (Nasogastric Tube) — 코를 통해 위까지 삽입하는 튜브. 마비성 장폐쇄 시 위장관 내용물과 공기를 제거하여 팽만을 완화하고, 구토 예방 및 흡인성 폐렴 위험 감소에 사용.
대장 가성폐쇄 (Ogilvie Syndrome) — 기계적 폐쇄 없이 주로 우측 결장에 급격한 팽만이 발생하는 질환. 수술 후, 노인, 신경학적 질환자에서 호발. 치료는 보존적 요법 또는 대장 내시경 감압.