70세 남성이 복통과 구토로 내원했다. 복부 X선에서 소장과 대장 모두 확장되어 있고, 장음이 감소되어 있다. 혈액검사: K+ 2.8 mEq/L. 가장 가능성 높은 진단은?

마비성 장폐쇄증(paralytic ileus)의 특징: ①소장과 대장 모두 확장, ②장음 감소 또는 소실, ③공기-액체 수평면 적음, ④복통 경미. 원인: 수술 후(가장 흔함), 복막염, 전해질 이상(저칼륨혈증, 저마그네슘혈증), 약물(opioid, 항콜린제), 허혈, 패혈증. 치료: ①원인 교정(전해질 보충), ②금식, 비위관, ③장 운동 촉진제(neostigmine, 급성 대장 가성 폐색에), ④보존적 치료로 대부분 호전. 기계적 폐색과 감별이 중요하다(KMLE 2018, 2019, 2020, 2021, 2022, 2023 출제).

KMLE 핵심 해설 이 환자는 마비성 장폐쇄증(Paralytic Ileus)의 전형적인 증례입니다. 핵심 증상은 복통과 구토, 그리고 핵심 검사 소견은 복부 X선에서 소장과 대장 모두 확장되어 있고, 신체 검진에서 장음이 감소되어 있다는 점입니다. 여기에 전해질 이상, 특히 저칼륨혈증(Hypokalemia, K+ 2.8 mEq/L)이 동반되어 있습니다. 감별 포인트! 기계적 장폐쇄(Mechanical Obstruction)와 마비성 장폐쇄증의 가장 큰 차이는 장 운동성(Peristalsis)의 유무입니다. 기계적 폐색은 장관이 물리적으로 막혀도 장 운동 자체는 항진되거나 정상일 수 있어 과장운동음(Borborygmi)이나 금속음(Metallic sound)이 들릴 수 있습니다. 반면, 마비성 장폐쇄증은 장 자체의 운동 기능이 마비되어 장음이 현저히 감소하거나 소실됩니다. Pathognomonic! 복부 X선에서 소장과 대장이 모두 확장되어 있다는 것은 폐색 부위가 특정한 한 곳이 아니라, 장 전체의 운동 기능 장애를 시사하는 매우 중요한 소견입니다. 기계적 대장 폐색이라면 폐색 부위 근방의 대장만 팽창하고, 그 상부의 소장은 팽창하지 않는 것이 일반적입니다. 정답 근거 및 기전: 저칼륨혈증은 장 평활근의 수축을 방해하여 장 운동 마비를 유발하는 대표적인 원인입니다. 따라서 환자의 증상(복통, 구토), 검사 소견(소장/대장 팽창, 장음 감소), 그리고 혈액 검사(저칼륨혈증)가 모두 마비성 장폐쇄증의 병태생리와 일치합니다. 오답 분석: ①, ② 감별 포인트! 기계적 폐색은 장음이 증가하거나 정상일 수 있으며, X선상 폐색 부위에 따라 소장만 또는 대장만 팽창하는 패턴을 보입니다. ④ S상 결장 염전(Sigmoid Volvulus)은 주로 노인에서 발생하며, X선에서 특징적인 "커피콩 모양(咖啡豆 모양)"이나 "햄버거 사인(Inverted U sign)"을 보이며, 대장만 팽창합니다. ⑤ 장중첩증(Intussusception)은 주로 영유아에서 발생하며, 복부 초음파에서 "표적 모양(Target sign)"이나 "도넛 모양(Donut sign)"이 진단에 도움이 됩니다. 성인에서 발생하면 종양 등 선행 병변이 있는 경우가 많습니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 70세 남성, 복통과 구토로 내원. 혈액검사에서 저칼륨혈증 확인. 진단적 접근: 1. 가장 먼저 할 검사: 신체 검진(복부 청진: 장음 평가) 및 단순 복부 X선(입립/와위). 이는 빠르고 저렴하게 마비성 vs 기계성 폐색을 감별하는 1차 검사입니다. 2. 확진 검사: 단순 X선과 임상 소견으로 충분히 진단 가능합니다. 불확실한 경우, CT 복부를 시행하여 폐색 부위, 원인(종양, 탈장 등), 그리고 장벽 허혈 등의 합병증을 평가할 수 있습니다. 치료 계획: 1. 원인 치료: 저칼륨혈증을 정맥 주사로 서서히 교정합니다. 과도한 보충은 심장에 위험할 수 있습니다. 2. 대증 치료: 금식(NPO), 비위관 삽입(Nasogastric tube)으로 위장관 감압, 정맥 수액 공급. 3. 약물: 일반적으로 장 운동 촉진제는 초기에 사용하지 않습니다. 보존적 치료로 호전되지 않는 급성 대장 가성 폐색(Acute Colonic Pseudo-Obstruction, Ogilvie's syndrome)의 경우, 네오스티그민(Neostigmine)을 고려할 수 있습니다. 주의사항: 보존적 치료에도 호전되지 않거나, 복막 징후(반발압통, 강직)가 나타나면 장 천공이나 허혈을 의심하고 긴급 수술을 고려해야 합니다. 레지던트 선배의 팁 "마비성 장폐쇄증 문제는 '장음 감소 + 소장/대장 모두 팽창'이라는 두 마리 토끼를 잡는 키워드가 나오면 바로 찍어도 됩니다. 수술 후, 전해질 이상(저K+, 저Mg2+), 복막염이 3대 원인이니까 함께 기억하세요. 기계적 폐색은 '고장운동음/금속음 + 폐색 부위 근처만 팽창'으로 구분하면 돼요!"