52세 남성이 급성 소장 폐색으로 보존적 치료 중이다. 72시간 경과 후에도 호전이 없다. 다음 처치로 가장… | 마이메르시 MyMerci
위장관
문제

52세 남성이 급성 소장 폐색으로 보존적 치료 중이다. 72시간 경과 후에도 호전이 없다. 다음 처치로 가장 적절한 것은?

해설
유착성 소장 폐색의 보존적 치료 기간: 대부분 연구에서 48-72시간을 기준으로 한다. 72시간 이상 보존적 치료에 반응 없으면 수술적 치료를 고려한다. 수술 적응증: ①보존적 치료 실패(48-72시간), ②교액성 폐색 징후, ③closed loop obstruction, ④완전 폐색(Gastrografin이 24시간 내 대장 도달 실패), ⑤복막염, ⑥악화되는 복통/발열/WBC. 조기 수술(< 24시간)은 불필요한 수술 증가, 지연 수술(> 72시간)은 합병증 증가(KMLE 2018, 2019, 2020, 2021, 2022 출제).

심화 해설

KMLE 핵심 해설 이 환자는 유착성 소장 폐색(Adhesive Small Bowel Obstruction)으로 보존적 치료 중입니다. 핵심은 보존적 치료의 실패 시점입니다. 대부분의 가이드라인과 연구에 따르면, 유착성 폐색의 보존적 치료(금식, 비위관 감압, 수액 요법)는 48~72시간을 한계로 봅니다. 72시간이 경과했는데도 호전이 없다면, 이는 보존적 치료에 실패했다는 강력한 신호이며, 감별 포인트! 지연된 수술은 장 허혈, 천공, 패혈증 등 치명적인 합병증의 위험을 크게 증가시킵니다. 따라서 이 시점에서 가장 적절한 처치는 수술적 탐색술(Surgical Exploration)입니다.

정답 근거: 급성 복부의 기본 원칙은 "의심되면 열어본다(Laparotomy)"입니다. 특히 보존적 치료 실패 후에는 수술이 표준 치료입니다. 72시간은 합병증 없이 기다릴 수 있는 최대 기간으로 여겨지는 중요한 컷오프(Cut-off)입니다.

오답 분석:
① 보존적 치료 지속: 합병증 위험을 무릅쓰는 위험한 선택입니다.
② Gastrografin 재투여: Gastrografin(조영제) 투여는 진단적 목적(대장 도달 여부로 완전 폐색 판단)과 치료적 목적(삼투압 이뇨로 부종 감소 유도)을 겸합니다. 하지만 72시간이 지난 시점에서 재투여는 의미가 없으며, 수술 결정을 더 지연시킬 뿐입니다.
④ TPN 시작: 장기간 금식이 예상될 때 영양 지원을 위해 고려되지만, 현재 상황의 급선무는 폐색의 기계적 원인을 해결하는 수술입니다. TPN은 수술 후 회복기나 보존적 치료가 효과를 보일 때 보조적으로 사용됩니다.
⑤ 항생제 추가: 장폐색 자체에 대한 일차 치료가 아닙니다. 장 벽 허혈이나 천공이 의심되는 복막염 징후가 있을 때 경험적 항생제를 시작하지만, 그 경우에도 수술이 필수적입니다.

임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 52세 남성, 과거 복부 수술력(예: 충수염 수술)이 있을 가능성이 높습니다. 급성 발병한 복통, 구토, 복부 팽만, 배변/배기 정지를 호소하며 내원했을 것입니다. 복부 X-선에서 공기-액체 평면(air-fluid levels)과 확장된 소장 고리가 관찰되어 소장 폐색 진단 하에 보존적 치료를 시작했습니다.

진단적 접근: 초기에는 복부 X-선과 CT로 진단 및 원인(유착, 탈장 등) 평가. 보존적 치료 중에는 비위관 배출량, 복통 호전, 배기/배변 회복 여부를 모니터링합니다. Pathognomonic! Gastrografin을 투여 후 24시간 내 대장에 도달하지 않으면 '완전 폐색'으로 판단해 수술 적응증이 됩니다.

치료 계획: 1) 보존적 치료 (72시간 시도): 금식, 비위관 감압(NG tube), 정맥 수액 공급, 전해질 교정. 2) 수술적 치료: 보존적 치료 72시간 내 반응 없음, 복막염 징후, 교액성 폐색(탈장 등) 의심 시 즉시 시행. 술식은 유착 박리(adhesiolysis) 및 필요시 장 절제술.

주의사항: 보존적 치료 중 지속적/악화되는 복통, 발열, 빈맥, 백혈구 증가, 대사성 산증, 복부 압통/반발압통은 장 허혈이나 천공의 적신호로, 72시간을 기다리지 않고 즉각적인 수술이 필요합니다.

핵심 개념

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