72세 남성이 대장암으로 인한 완전 대장 폐색으로 응급실에 내원했다. 회맹판 기능 부전이 있다. 복부 X선에서 맹장 직경이 14cm로 측정된다. 가장 적절한 처치는?
1보존적 치료
2내시경 스텐트 삽입
3선택적 대장 절제술
4응급 대장 절제술 ± 인공항문✓ 정답
5대장 내시경 감압
해설
대장 폐색에서 맹장 직경 > 12cm는 천공의 임박한 위험을 시사한다(Laplaces law: 장벽 긴장도는 반지름에 비례). 회맹판 기능 부전 시 소장으로 감압되어 맹장 확장이 덜하지만, 기능이 정상이면 closed loop이 되어 맹장 천공 위험이 높다. 맹장 직경 > 12cm 또는 48-72시간 이상 폐색 시 응급 수술이 필요하다. 수술 방법: ①Hartmann 수술(절제 + 인공항문), ②일차 절제 및 문합(선별된 환자), ③우측: 우반결장 절제술(KMLE 2019, 2020, 2021, 2022, 2023 출제).
KMLE 핵심 해설
이 환자는 대장암으로 인한 완전 대장 폐색 상태입니다. 핵심 소견은 복부 X선에서 맹장 직경이 14cm로 측정된 점입니다. 일반적으로 맹장 직경이 > 12cm이면 장 천공(perforation)의 임박한 위험을 의미합니다. 이는 라플라스 법칙(Laplace's law, 장벽 장력은 반지름에 비례)에 따른 것입니다.
정답 근거: 이러한 상황에서 가장 적절한 처치는 응급 대장 절제술 ± 인공항문입니다. 맹장 확장이 심하고 완전 폐색 상태이므로, 보존적 치료나 비수술적 감압은 천공 위험을 더욱 증가시킬 뿐입니다. 응급 수술의 목표는 괴사된 장을 제거하고 복막염을 예방하는 것입니다.
오답 분석: 감별 포인트! ① 보존적 치료(정위배액, 수액요법)는 불완전 폐색이나 수술 전 준비에 사용되며, 이 환자에게는 지연만 초래합니다. ② 내시경 스텐트 삽입은 좌측 대장의 폐색에서 완화 목적으로 고려할 수 있지만, 맹장 확장이 심한 경우나 우측 대장 폐색에는 권장되지 않으며 천공 위험이 있습니다. ③ 선택적 대장 절제술은 응급 상황이 아닐 때 계획적으로 시행하는 수술입니다. ⑤ 대장 내시경 감압은 맹장 팽만을 해소하기 어렵고, 역시 천공 위험을 높입니다.
치료 알고리즘: 대장 폐색 환자에서 복부 X선 촬영 → 맹장 직경 측정 및 폐색 위치 확인 → 맹장 직경 > 12cm 또는 임박한 천공 징후(복부 압통, 발열, 백혈구 증가)가 있으면 → 응급 수술(대장 절제술)을 시행합니다. 수술 방식은 병변 위치와 환자 상태에 따라 결정되며, 이 경우 Hartmann 수술(절제 + 인공항문 조성)이 흔히 선택됩니다.
2응급 수술우측 대장암이므로 우측 반결장 절제술(Right hemicolectomy)을 시행. 일차 문합(Primary anastomosis)이 가능한지 평가하나, 장 확장이 심하고 환자가 고령인 경우 안전을 위해 인공항문 조성이 동반되거나(Hartmann 수술), 회장 조루술(Ileostomy)을 고려할 수 있습니다.
주의사항: 맹장 직경이 12cm를 넘으면 보존적 치료를 시도하는 것은 절대 금기입니다. 수술을 지연시키면 장 괴사, 천공, 패혈성 쇼크로 진행할 위험이 큽니다.
대장 폐색(Colonic Obstruction) — 대장의 내강이 막혀 내용물의 통과가 장애받는 상태. 악성 종양(대장암)이 가장 흔한 원인이며, 급성 복부의 원인이 됨.
맹장 팽만(Cecal Dilatation) — 대장 폐색 시 회맹판이 기능적으로 폐쇄되면 맹장이 'closed loop'이 되어 팽창하는 상태. 직경 >12cm는 천공의 고위험군으로 응급 수술 적응증.
라플라스 법칙(Laplace's Law) — 장벽의 장력(T)은 장 내압(P)과 반지름(R)의 곱에 비례한다(T ∝ P x R). 맹장은 대장에서 반지름이 가장 커서 내압이 같아도 장벽 장력이 가장 커 천공 위험이 높음.
Hartmann 수술(Hartmann's Procedure) — 대장의 병변 부위를 절제한 후, 근위부를 인공항문(대장조루, Colostomy)으로 조성하고 원위부는 폐쇄하는 수술. 급성 좌측 대장 폐색, 천공, 게실염 등에서 환자 상태가 좋지 않을 때 시행.