72세 남성이 대장암으로 인한 완전 대장 폐색으로 응급실에 내원했다. 회맹판 기능 부전이 있다. 복부 X선에… | 마이메르시 MyMerci
위장관
문제

72세 남성이 대장암으로 인한 완전 대장 폐색으로 응급실에 내원했다. 회맹판 기능 부전이 있다. 복부 X선에서 맹장 직경이 14cm로 측정된다. 가장 적절한 처치는?

해설
대장 폐색에서 맹장 직경 > 12cm는 천공의 임박한 위험을 시사한다(Laplaces law: 장벽 긴장도는 반지름에 비례). 회맹판 기능 부전 시 소장으로 감압되어 맹장 확장이 덜하지만, 기능이 정상이면 closed loop이 되어 맹장 천공 위험이 높다. 맹장 직경 > 12cm 또는 48-72시간 이상 폐색 시 응급 수술이 필요하다. 수술 방법: ①Hartmann 수술(절제 + 인공항문), ②일차 절제 및 문합(선별된 환자), ③우측: 우반결장 절제술(KMLE 2019, 2020, 2021, 2022, 2023 출제).

심화 해설

KMLE 핵심 해설 이 환자는 대장암으로 인한 완전 대장 폐색 상태입니다. 핵심 소견은 복부 X선에서 맹장 직경이 14cm로 측정된 점입니다. 일반적으로 맹장 직경이 > 12cm이면 장 천공(perforation)의 임박한 위험을 의미합니다. 이는 라플라스 법칙(Laplace's law, 장벽 장력은 반지름에 비례)에 따른 것입니다.

정답 근거: 이러한 상황에서 가장 적절한 처치는 응급 대장 절제술 ± 인공항문입니다. 맹장 확장이 심하고 완전 폐색 상태이므로, 보존적 치료나 비수술적 감압은 천공 위험을 더욱 증가시킬 뿐입니다. 응급 수술의 목표는 괴사된 장을 제거하고 복막염을 예방하는 것입니다.

오답 분석: 감별 포인트! ① 보존적 치료(정위배액, 수액요법)는 불완전 폐색이나 수술 전 준비에 사용되며, 이 환자에게는 지연만 초래합니다. ② 내시경 스텐트 삽입은 좌측 대장의 폐색에서 완화 목적으로 고려할 수 있지만, 맹장 확장이 심한 경우나 우측 대장 폐색에는 권장되지 않으며 천공 위험이 있습니다. ③ 선택적 대장 절제술은 응급 상황이 아닐 때 계획적으로 시행하는 수술입니다. ⑤ 대장 내시경 감압은 맹장 팽만을 해소하기 어렵고, 역시 천공 위험을 높입니다.

치료 알고리즘: 대장 폐색 환자에서 복부 X선 촬영 → 맹장 직경 측정 및 폐색 위치 확인 → 맹장 직경 > 12cm 또는 임박한 천공 징후(복부 압통, 발열, 백혈구 증가)가 있으면 → 응급 수술(대장 절제술)을 시행합니다. 수술 방식은 병변 위치와 환자 상태에 따라 결정되며, 이 경우 Hartmann 수술(절제 + 인공항문 조성)이 흔히 선택됩니다.

임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 72세 남성, 대장암 병력. 주소는 대장 폐색 증상(복부 팽만, 구토, 배변/배기 중단). 복부 X선에서 맹장 직경 14cm.

진단적 접근: 1) 복부 X선 (초기 평가, 맹장 직경 측정) → 2) 복부 CT (폐색 원인 및 정확한 위치, 천공 유무, 암의 국소 진행 정도 평가) → 3) 실험실 검사 (전해질, 신기능, 백혈구 수치로 패혈증 평가).

치료 계획: 1) 수술 전 준비: 정위배액(NG tube), 정맥 수액 공급, 전해질 교정, 항생제 투여(예: 2세대/3세대 세팔로스포린 + 메트로니다졸). 2) 응급 수술: 우측 대장암이므로 우측 반결장 절제술(Right hemicolectomy)을 시행. 일차 문합(Primary anastomosis)이 가능한지 평가하나, 장 확장이 심하고 환자가 고령인 경우 안전을 위해 인공항문 조성이 동반되거나(Hartmann 수술), 회장 조루술(Ileostomy)을 고려할 수 있습니다.

주의사항: 맹장 직경이 12cm를 넘으면 보존적 치료를 시도하는 것은 절대 금기입니다. 수술을 지연시키면 장 괴사, 천공, 패혈성 쇼크로 진행할 위험이 큽니다.

핵심 개념

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