45세 남성이 복통과 구토를 주소로 내원했다. 과거력: 10년 전 개복 담낭절제술. V/S: BP 115/75 mmHg, HR 95회/분, RR 18회/분, BT 36.8℃. 복부 CT는 아래와 같다. 가장 적절한 1차 치료는?
복부 CT: 소장 폐색, closed loop obstruction(폐쇄 고리), 두 지점에서 장이 폐쇄되어 C자 또는 U자 모양
1보존적 치료(비위관, 수액)
2Gastrografin 투여
3복강경 유착 박리술
4응급 개복술✓ 정답
5내시경 감압
해설
Closed loop obstruction(폐쇄 고리 폐색)은 장의 두 지점이 동시에 폐쇄되어 중간 부분이 고립된 상태이다. 원인: 유착, 내부 탈장, 장염전. 위험성: ①감압 불가능(비위관 무효), ②급격한 장내압 상승, ③빠른 허혈/괴사 진행, ④천공 위험 높음. CT 소견: C자 또는 U자 모양, radial distribution of mesenteric vessels. 보존적 치료는 금기이며, 즉시 응급 수술이 필요하다(KMLE 2020, 2021, 2022, 2023 출제).
KMLE 핵심 해설
이 환자는 폐쇄 고리 장폐색(Closed loop obstruction)이 의심되는 전형적인 증례입니다. 핵심은 수술적 감압이 필요한 외과적 응급 상황이라는 점입니다.
증상 분석 및 진단 (Diagnosis): 과거 개복 담낭절제술로 인한 유착(Adhesion)이 가장 흔한 원인입니다. 복부 CT에서 소장 폐색과 함께 'C자 또는 U자 모양'의 Pathognomonic! 소견이 확인되었습니다. 이는 장의 두 지점이 막혀 그 사이의 고립된 루프(loop)가 팽창하는 상태로, 단순 장폐색과는 병태생리와 치료가 완전히 다릅니다.
정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology):응급 개복술이 정답인 이유는 폐쇄 고리의 급속한 허혈 진행과 높은 천공 위험 때문입니다. 폐쇄된 루프 내부는 압력이 급격히 상승하여 정맥과 동맥의 혈류를 모두 차단합니다. 이로 인해 장벽 허혈 → 괴사 → 천공이 수시간 내에 발생할 수 있어, 보존적 치료로 시간을 끌면 치명적입니다. 비위관 감압은 루프 내부까지 도달하지 못해 효과가 없습니다.
오답 분석 (Distractor Analysis):
• 감별 포인트! ①번 보존적 치료: 단순 유착성 장폐색(Simple obstruction)에서는 1차 시도가 맞습니다. 하지만 'closed loop'가 확인된 순간 절대 금기입니다.
• ②번 Gastrografin 투여: 부분적 장폐색에서 장관 통과를 촉진하거나 진단 목적으로 사용할 수 있지만, 이 경우 치료적 효과를 기대할 수 없습니다.
• ③번 복강경 유착 박리술: 덜 침습적이지만, 팽창된 장루프의 감압과 허혈 부위 평가를 위해 충분한 시야가 필요합니다. 응급 상황에서 복강경은 적절하지 않을 수 있습니다.
• ⑤번 내시경 감압: 상부 위장관이나 대장 폐색에는 적용 가능하나, 소장의 폐쇄 고리에는 접근이 불가능합니다.
임상 사례 분석 (Case Study)환자 증례: 45세 남성, 복통/구토. 과거력: 개복 담낭절제술. 활력징후 안정. CT: 소장 폐쇄 고리.진단적 접근: 복통 환자에서 과거 복부 수술력은 유착을 1순위로 의심하게 합니다. CT는 단순 X선보다 폐쇄 고리, 허혈 소견(장벽 비후, 저감쇠, 장간막 혈관의 방사상 배열), 천공 유무를 평가하는 데 필수적입니다.치료 계획: 즉시 수술 준비(빈속 유지, 정맥 수액, 광범위 항생제 투여). 수술 목표는 폐쇄 고리 해소, 장관 감압, 괴사된 장절제(필요시), 유착 박리입니다.주의사항: 활력징후가 안정되어도 속아서는 안 됩니다. 폐쇄 고리는 급격히 악화됩니다. 보존적 치료 시도는 시간 낭비이며, 천공성 복막염으로 진행되면 사망률이 급증합니다.