70세 남자가 갑작스러운 심한 복통으로 내원하였다. 통증은 처음에는 간헐적이었으나 점차 지속적으로 변하였다. 구토가 동반되었고 복부는 팽만되어 있으며 반발통이 관찰된다. 혈액검사는 다음과 같다. 복부 CT에서 소장 폐색과 함께 장벽 조영 감소 및 복수가 관찰된다. 가장 적절한 치료는?
KMLE 핵심 해설
이 환자는 지속적 통증, 반발통, lactate 상승, CT에서 장벽 조영 감소 소견이 있어 strangulation과 장 괴사가 강하게 의심됩니다. 이는 단순 폐색이 아닌 허혈성 폐색으로 진행된 상태이며, 지체 시 사망률이 급격히 증가합니다. 따라서 보존적 치료가 아니라 즉시 **응급 개복술(laparotomy)**을 시행하여 괴사된 장을 절제하고 혈류 재건 여부를 평가해야 합니다.
오답 분석:
1. 금식 및 정맥수액 공급 후 48시간 경과관찰
→ 단순 폐색에서 가능하나 괴사 의심 시 금기입니다.
2. 비위관(NG tube) 삽입 후 감압 치료
→ 보존적 치료 적응증이 아니며 시간 지연 위험이 큽니다.
3. Piperacillin-tazobactam 정맥 항생제 투여 후 관찰
→ 보조 치료일 뿐 definitive 치료가 아닙니다.
4. 응급 개복술 및 허혈 장 절제 및 혈류 재건술
→ strangulation 및 괴사 시 필수 치료입니다.
5. 대장내시경을 통한 감압술
→ 대장 volvulus에 사용하는 치료로 본 상황과 무관합니다.
핵심 개념
교액성 탈장 (Strangulated Hernia) — 탈장 내용물(주로 장)의 혈류가 차단된 상태. 장 허혈, 괴사, 천공으로 이어질 수 있는 외과적 응급 상황. 즉시 수술적 교정이 필요.
감돈성 탈장 (Incarcerated Hernia) — 탈장 내용물이 탈장문을 통해 빠져나와 복강으로 되돌아가지 못하는 상태(환원 불가). 혈류는 유지될 수 있으나, 교액성 탈장으로 진행할 위험이 높음.
용수 정복 (Manual Reduction) — 의사가 손으로 탈장 내용물을 복강 내로 밀어넣는 시도. 단순 감돈 탈장에서 시도할 수 있으나, 통증이 심하거나 교액이 의심될 경우 절대 금기.
탈장 교정술 (Herniorrhaphy/Hernioplasty) — 탈장을 수술적으로 치료하는 방법. 탈장낭을 절제하거나 복부 벽의 결손 부위를 봉합(교정술) 또는 메쉬 등을 이용해 보강(성형술)함.
장 허혈 (Bowel Ischemia) — 장에 산소를 공급하는 혈류가 감소或缺如된 상태. 통증, 구토, 혈변을 유발하며, 빠르게 장 괴사로 진행. 복부 CT에서 장벽 조영 증강 감소, 장벽 비후, 장간막 혈관 혈전 등으로 진단.