58세 여성이 심한 복통과 복부 팽만을 주소로 응급실에 내원했다. 과거력: 변비. V/S: BP 105/65 mmHg, HR 110회/분, RR 22회/분, BT 37.5℃. 신체검진: 복부 현저한 팽만, 고막음(tympany), 장음 항진. 복부 X선은 아래와 같다. 가장 적절한 진단은?

S상 결장 염전(sigmoid volvulus)은 대장 폐색의 5-10%를 차지한다. 위험인자: 고령, 만성 변비, 정신질환, 장간막이 긴 경우. X선 소견: coffee bean sign 또는 birds beak sign이 특징적이다. 1차 치료는 S상 결장경을 통한 비수술적 감압(성공률 70-80%)이지만, 복막염 징후나 장 괴사 의심 시 즉시 수술한다. 재발률이 높아(40-60%) 선택적 S상 결장 절제술을 고려한다(KMLE 2019, 2020, 2021, 2022, 2023 출제).

KMLE 핵심 해설 이 환자는 고령 여성에 만성 변비 과거력이 있고, 심한 복통과 복부 팽만, 고장음, 장음 항진을 보입니다. 복부 X선에서 S상 결장이 현저히 확장되고(> 10cm), Pathognomonic!인 커피콩 모양(coffee bean sign) 또는 새 부리 모양(bird's beak sign)이 관찰되며, 그 위치가 좌하복부에서 우상복부로 연장되는 특징적인 소견을 보입니다. 이는 S상 결장 염전(Sigmoid Volvulus)의 전형적인 증상과 영상 소견입니다. 정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology) 핵심! S상 결장 염전은 긴 장간막을 가진 S상 결장이 자신의 장간막 축을 중심으로 비틀리면서 발생하는 폐쇄성 장폐색입니다. 이로 인해 폐쇄 부위 근위부의 장관이 가스와 분변으로 팽창하게 됩니다. X선에서 보이는 "커피콩 모양"은 팽창된 S상 결장의 모양을, "새 부리 모양"은 폐쇄 부위의 점점 가늘어지는 모양을 묘사한 것입니다. 좌하복부(골반)에서 시작해 우상복부로 올라가는 연장 경로는 S상 결장의 해부학적 위치와 특징적인 이동 경로를 반영합니다. 오답 분석 (Distractor Analysis) ② 맹장 염전(Cecal Volvulus): 감별 포인트! 맹장 염전은 X선에서 확장된 맹장이 주로 좌상복부에 위치하며, "신장 모양(reniform)"이나 "공 모양"으로 보이는 경우가 많습니다. 커피콩 모양은 S상 결장 염전에 더 특이적입니다.
③ 대장 폐색(Colonic Obstruction): 이는 진단명이 아닌 병리생리학적 상태를 설명하는 용어입니다. S상 결장 염전은 대장 폐색의 한 원인입니다. 문제는 구체적인 원인 질환을 묻고 있습니다.
④ 거대 결장(Megacolon): 장관의 확장은 있지만, 특정한 폐쇄점이나 염전의 증거(새 부리 모양) 없이 전반적인 확장을 보입니다. 선천성(히르슈스프룽병)이나 후천성(Chagas병, 독성) 원인이 있습니다.
⑤ 마비성 장폐쇄증(Ileus): 장관 운동 기능의 저하로 인한 폐쇄로, 장음이 감소 또는 소실됩니다. 이 환자는 장음이 항진되어 기계적 장폐색을 시사하므로 마비성 장폐색은 맞지 않습니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 58세 여성, 만성 변비 과거력. 심한 복통, 복부 팽만으로 내원. 활력 징후: 약간의 빈맥(HR 110)과 저혈압 경향(BP 105/65)이 있어 탈수 가능성을 시사합니다. 체온은 미열.
진단적 접근: 1) 복부 X선 단순촬영이 가장 먼저 시행되어야 하는 검사이며, 전형적인 소견으로 진단이 가능합니다. 2) 확진 또는 치료적 목적으로 S상 결장경(Sigmoidoscopy)을 시행할 수 있습니다. 조영제 관장은 장 천공 위험이 있어 주의해야 합니다.
치료 계획: 1. 응급 처치: 수액 공급, 위장관 감압(Nasogastric tube), 항생제 투여(장 괴사/천공 방지).
2. 1차 치료: S상 결장경을 이용한 비수술적 감압. 성공률은 70-80%입니다.
3. 수술 적응증: 비수술적 치료 실패, 복막염 징후(압통/반발압통, 강직), 장 괴사 의심 시 즉시 개복술 탐색 및 S상 결장 절제술을 시행합니다.
4. 재발 방지: 비수술적 감압만 시행한 경우 재발률이 매우 높으므로(40-60%), 상태가 안정된 후 선택적 예방적 S상 결장 절제술을 고려합니다. 레지던트 선배의 팁 "염전 문제에서 X선 소견과 위치는 정답을 찍는 핵심이에요! '커피콩 모양 + 좌하복부→우상복부'면 무조건 S상 결장 염전입니다. '신장 모양 + 좌상복부'면 맹장 염전을 떠올리세요. 그리고 마비성 장폐색은 장음이 없거나 줄어든다는 점, 기계적 장폐색은 장음이 항진된다는 기본적인 차이를 꼭 기억하세요!"